腰痛病腰椎间盘突出症中医临床诊疗方案一、概述：腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。腰椎间盘发生退行性变,或外力作用引起腰椎椎间盘内、外压力平衡失调，均可使纤维环破裂，导致腰椎间盘的髓核突出而引发本病。腰椎间盘突出症属中医学中“腰痛”或“腰腿痛”，“痹症”范畴。二、诊断（一）诊断依据 1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻发病。2、 症状(1) 腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。(2) 坐骨神经痛：腰推问盘突出症绝大多数病人发生在L4/L5、L5/S1间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。(3) 腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症。突出的椎间盘可压近L1、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。(4) 马尾神经综合征：向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。(5) 尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移人骶管，刺激腰骶神经丛。(6) 肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。3.、体征(1) 腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。(2) 腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现:(3) 腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部骶棘肌痉挛。(4) 间歇性跋行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步。(5) 神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。(6) 直腿抬高试验阳性：令病人抬高下肢，抬高到60以内可出现坐骨神经痛，阳性率约90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。(7) 仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。(8) 股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。(9) 压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。3、辅助检查（1）X线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。（2）CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影;硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。（3）MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。（4）腰椎间盘髓核造影把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。 （二）证候分类1、风湿痹阻：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧，弦缓。2、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便塘，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3、湿热痹阻：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。4、气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。5、肾阳虚衰：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳疾，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。6、肝肾阴虚：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。三、治疗方案（一）、中医辨证治疗1、风湿痹阻：治法：祛风除湿，益痹止痛。代表方剂：独活寄生汤加减；组成：独活15 桑寄生30 杜仲 牛膝15 党参24 当归12 熟地黄24 白芍15 川芎9 桂枝15 茯苓20 细辛3 防风10 秦艽15 蜈蚣3条，乌梢蛇30 2、寒湿痹阻：治法：温经散寒，祛湿通络。代表方剂：附子汤加减；组成：熟附子15 桂枝20 白术15 黄蔑30 白芍药l5 杜仲20 狗脊15 获荃18 鹿角15 当归15 仙茅15 乌梢蛇20 3、湿热痹阻：治法：清利湿热，通络止痛。代表方剂：清火利湿汤加减 羚羊角15 龙胆草12 山桅12 黄柏15 车前草24 茵陈篙24 薏苡仁10 防己21 桑枝30 桃仁10 苍术12 蚕沙15 木通12 4、气滞血瘀：治法：行气活血，通络止痛。代表方剂：复元活血汤加减；组成：大黄10 桃仁12 当归12 红花6 穿山甲12 柴胡15 天花粉15 甘草10 5、肾阳虚衰：治法：温补肾阳，温阳通痹。代表方剂：温肾壮阳方加减；组成：熟附子19 骨碎补15 巴戟天10 仙茅18 杜仲24 黄芪30 白术15 乌梢蛇20只 血竭6 桂枝9 6、肝肾阴虚：治法：滋阴补肾，强筋壮骨。代表方剂：养阴通络方加减；组成：熟地黄30 何首乌30 女贞子24 白芍24 牡丹皮15 知母12 木瓜18 牛膝15 蜂房12 乌梢蛇20 全蝎9 五灵脂15 地骨皮20g除按上六种分型辨证用药之外，还根据其症状的演变提出腰腿痛疾病的三期论治。1、急性发作期有明显外伤史，腰腿痛剧烈，活动受限明显，肌肉痉挛，治当活血祛疲，通络止痛。2、症状缓解期腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳，治当舒筋活络，强筋壮骨。（二）其他中医外治法1、推拿治疗：这种方法可以减轻椎间盘的压力，使痉挛的肌肉松弛。常用的有：牵引按压法、俯卧扳腿法、斜扳法等2、腰椎牵引：目的是减轻椎间盘的压力，促使髓核不同程度的回纳;牵引可解除腰椎后关节的负载，同时可以解除肌肉痉挛。常用的牵引式有手法牵引，骨盆牵引等3、拔罐疗法：有疏通气血，消散疲滞，温通经络，祛湿驱风，散寒活血，舒筋止痛等作用，有留罐、闪罐、走罐、针罐等方式。4、理疗：一般都有改善血液循环，增强组织的代谢和营养，促进炎性水肿吸收及血肿消散，松解粘连的作用，并可缓解肌肉痉挛、改善小关节功能。常用方法有:电疗法、超声波疗法、光疗法、激光疗法、频谱治疗仪、磁疗法、蜡疗法、中药离子导入等。还有针灸治疗等（三）、食疗：1、海带25g，荔枝15g，小茴香15g。加水共煮，每日饮服一次。2、生韭菜（或根）500g，捣汁温服，每次500ml，每日2次。3、淡菜300g。烘干研末，与黑芝麻150g炒熟，拌匀，早晚各服一匙。4、芝麻15g，大米100g，将芝麻用水淘净，轻微炒黄后研成泥状，加大米煮粥。每日一剂，供早餐食用 （四）、西医治疗1、激素硬膜外注射：皮质激素是一种长效抗炎剂,可以减轻及消除神经根周围的炎症2、痛点封闭疗法：适用于腰部有明确的局限性压痛的腰椎问盘突出症的病人二常用利多卡因施行痛点封闭。3、髓核化学溶解:将胶原蛋白酶注人椎间盘内，或注人硬脊膜与突出的髓核之间。该酶能选择性溶解髓核和纤维环，但不损伤神经根，使椎间盘内压降低，使突出的髓核缩小。以达到缓解症状的目的。4、手术治疗手术指征：腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效；或保守治疗有效，经常复发且疼痛较重者；首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状者，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈膝侧卧位，甚至跪位；出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹症状和体征；患者中年，病史较长，影响工作或和生活；病史虽不典型，经影像学检查，CT或MRT或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫；椎间盘突出并有腰椎椎管狭窄。手术疗法禁忌证：腰椎间盘突出症不影响生活工作者；首次发作或多次发作，未经保守冶疗；腰椎间盘突出症并有较广泛的纤维组织炎、风湿症等症状；临床疑诊为腰椎间盘突出症，但X线特殊检查未见有特殊征象。常用的手术方法：后路髓核摘除术；内镜下髓核摘除术；人工髓核置换术；侧路经皮髓核摘除术。手术后中医辨证治疗 (1)功能锻炼：术前应学会卧床腰背肌功能锻炼的几种方式。术后第一天起，开始适度锻炼，逐渐加大运动强度。(2)术后出现便秘者，予麻仁丸等中成药口服，此时患者术后体质虚弱，不宜使用峻下剂。(3)疼痛：术后常规给予田七胶囊化瘀通络止痛，对于痛觉敏感者对症使用吗啡类止痛药。(4)术后早期(1-7天)：由于手术、麻醉对人体的创伤，耗损机体之元气，影响气血之关系，故常见的证型为气虚夹瘀，表现为:神疲乏力，少气懒言，伤口刺痛，夜间为甚，舌质淡暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉细涩。治宜健脾益气、行气活血。方用归脾汤加减。术后中期（7-14天)：术后恢复早期，患者对营养物质的需求较多，脾胃的摄纳及运化功能相对不足，常见的证型为脾虚夹湿证，表现为：口干不欲饮，纳呆，大便稀塘，面色萎黄。舌质淡胖或边缘有齿印，脉濡。治宜健脾益气，行气化湿。方用三仁汤加减。术后晚期（15-3天)：术后恢复中晚期，由于“腰为肾之府”，腰部疾患多与肝肾之关系密切，故此时多见肝肾不足的证型，表现为:腰膝酸软，口淡不渴，毛发脱落，小便频数，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。治宜补肝肾、强筋骨。偏肾阳虚者，以金匮肾气丸加减;偏肾阴虚者，以六味地黄丸加减。四、注意事项腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈，只减轻了症状，病者就终止了治疗，或者又从事以腰部受力为主的劳动，如搬运工作等，或是做体育活动，或是日常生活中冉次扭伤腰部，致使症状复发，所以，腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项;首次发作应彻底治愈，愈后3个月至半年内，应避免重体力劳动，剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物;坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼，如做广播操、打太极拳、慢跑等;常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等，对巩固疗效有裨益。五、难点分析及解题思路、措施难点之一、在早期的系统治疗困难如早期能做出准确的诊断，在医师的指导下进行系统的治疗或门诊服药、理疗牵引、休息、加强腰部功能保护，或住院持续牵引等)，对于初发的患者是可以治愈的。但是很多患者在此阶段由于症状较轻，没有引起重视或工作的关系等原因未能进行系统治疗，使病情加重或延误最佳的治疗时机，椎间盘突出症状越加严重，表现为神经损害才来就诊，使治疗变得复杂和困难。因此对于腰椎间盘突出症患者，初发者或症状较轻者，积极早期中医保守治疗效果是肯定的。难点之二、难于控制复发腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈，只减轻了症状，病者就终止了治疗，或者又从事以腰部受力为主的劳动，如搬运工作等，或是做体育活动，或是日常生活中冉次扭伤腰部，致使症状复发，所以，腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项;首次发作应彻底治