胃癌中医临床诊疗方案一、概述：胃癌是世界范围内最常见恶性肿瘤之一，其发病率排肺癌之后位居第二，为消化系恶性肿瘤之首。国外文献统计胃癌占消化道肿瘤50%，国内报道占62%。日本、中国、智利等国为世界上胃癌高发地区，在中国，西北的陕甘宁地区、东北地区、辽东半岛、胶东半岛、华东沿海及福建沿海等地为胃癌高发区，近20余年来，胃癌男女发病率均呈下降趋势，美国和日本的发病率已分别下降了60.2%和35.5%，以八十年代和七十年代相比，我国上海胃癌的发病率在男女性分别下降了10%和5%。据认为胃癌发病率的下降与国民经济的发展、生活习惯和膳食结构的改变、冰箱的普遍使用及食品保存条件的改善有关。胃癌约70%发生在4060岁之间，男性发病率高于女性，男女之比为3.6：1。癌的部位性别比也有差异，部位越高差别越大，如贲门部癌为4：1，幽门部癌为1.5：1。在我国，胃癌的死亡率也居全身恶性肿瘤第一位，每年约有16万人死于胃癌。最新统计资料表明，我国胃癌死亡率70年代为19.54%，90年代为25.16%，上升了28.76%。二、诊断（一）疾病诊断病史采集1、胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。2、随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性疗状。3、遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查：(1)以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变者，特别是40岁以上患者；(2)有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查；(3)原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。体格检查1、全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大；2、腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块： 3、直肠指检。辅助检查1、实验室检查：(1)普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验；(2)肺功能测定，24小时心电图检查(3)传染病系列检查。2、器械检查：(1)胃镜检查加活检，x线双重对比造影；(2)腹部B超、CT检查，了解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移；(3)必要时ECT仝身骨扫描检查有无骨转移。诊断1、早期无症状或仪上腹不适，隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等；病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血；2、体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的巴结肿大等转移癌体征；3、实验室检查：部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性；4、x线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，粘膜显像清晰，不显示粘膜细微变化；5、纤维胃镜检查：可直接观察病变和取活检作病理检查，对早期发现胃癌有很大帮助，如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸润癌不如X线诊断准确；6、腹部CT和B超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况，有助于诊断和临床分期；7、个别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。 鉴别诊断1、胃溃疡；2、胃良性肿瘤、胃，肉瘤、胃淋巴瘤。临床病理分期根椐术后对肿瘤(T)侵犯深度将胃癌分为四期：T1浸润至粘膜或粘膜下层；T2浸润至肌层或浆膜下；T3穿透浆膜层；T4侵及邻近组织和器官。 “根据淋巴结(N)转移可分为：N1指胃周围有1-6个淋巴结转移；N2指胃周围有7-15个淋巴结转移；N3指胃周围有15个以上淋巴结转移M0无远处转移；M1有远处转移，包括肝、十二指肠韧带内，胰头十二指肠后、肠系膜血管根部，结肠中动脉旁及腹主动脉旁的淋巴结转移。病变局限于粘膜下层的胃癌，不论是否有淋巴结转移，通常称之为“早期胃癌”，其余称“进展期胃癌”。（二）证候诊断1、肝胃不合：胄脘胀满，两胁隐痛，气郁不舒，疼痛则重，纳后疼痛，嗳气陈腐，舌质红，脉弦，苔薄黄。2、脾胃虚寒：胃脘隐痛，喜温喜按，泛吐清水，恶心欲呕，或朝食暮吐，大便溏，神疲乏力，四肢厥冷，面色胱白，脉细缓或沉细舌质淡，苔白或滑润。3、瘀毒内阻：胃脘可触及肿块，硬如顽石，胃脘刺痛，痛有定处，痛时拒按，心下痞块，肌肤甲错，面色晦暗，呕吐污血，大便发黑。4、胃热伤阴：胃脘灼热，胃脘嘈杂，纳后痛剧，口干欲饮，心烦热，小便短赤，大便秘结脉弦细或细数，舌质红，舌苔黄少津或少苔。5、痰湿凝结：胸膈满闷，呕吐痰涎，进食发噎，面色虚肿，四肢乏力，痰核累累，脉细滑，舌质淡经或有齿痕，苔白腻或灰腻。6、气血双亏：心悸气短，头目晕眩，自汗、盗汗虚汗不眠，面色萎黄，肌肤洧瘦，下肢浮肿，或有腹水，大便溏或秘结，脉沉细无力，舌质淡红，苔薄少。三、治疗方案（一）中医治疗：1、辨证施治：(1)肝胃不和：以舒肝和胃，降逆止呕选逍遥散，旋复代赭汤。(2)脾胃虚寒：温中散寒，健脾和胃，选理中汤加减。(3)瘀毒内阻：活血化瘀，理气止痛，选桃仁四物汤加减。(4)胃热伤阴：滋阴清热，益胃和中，选玉女煎。(5)痰湿疑结：健脾利湿，化痰散结，选除湿汤、胃苓汤加减。(6)气血双亏：补气益血，健脾益胃，选十全大补汤加减。（二）西医治疗1、基本原则：(1)胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行剖腹探查；(2)胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除时，应争取做原发灶姑息性切除，以利开展综合性治疗：(3)进展期胃癌既使施以根治性切除，也必须积极辅以化学治疗及免疫治疗以提高疗效；(4)各种综合治疗方案应根据病期、肿瘤的生物学特性及患者全身情况综合考虑；(5)对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西药为主的综合治疗，以改善症状，延长生命。2、胃癌手术方案选择：(1)根治性手术：凡无腹膜广泛转移，无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术的适应证；未出现淋巴结转移的各种类型早期胃癌和未侵及浆膜面的中期胄痛，可行D1手术；已出现第1站淋巴结转移的各种类型早期胃癌和尚未浸出浆膜面的中期胃癌，可行D2手术：浸出浆膜而而又出现第2站淋巴结转移的进展期胃癌及个别出现第2、3站淋巴结转移的早期和中期胃癌，行扩大D2+或D3手术。已浸润周围脏器(胰体、尾部、横结肠、部分肝脏及腹膜)，同时有第3站淋巴结转移的期胃癌仍可考虑行D3手术加被侵脏器的联合切除术。根治性手术除考虑淋巴结的清除范围外，还应注意胃壁切断的安全距离；限局型癌距离癌边缘应3cm；浸润型癌应6crn；贲门癌食管切断线应距肿瘤边缘36cm；胃幽门窦癌应切除十二指肠34cm；(2)姑息性胃癌切除术：没有条件行根治性胃癌切除术的病例，考虑作姑息式；(3)胃空肠吻合术：伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌，由于全身状况或局部解剖条件，不能行切除手术时，可以做胃空肠吻合术以缓解梗阻；(4)胃或空肠食管吻合术：伴有明显梗阻的胃贲门癌，由于原发灶侵犯周围组织，局部解剖条件不能行姑息性切除或病人全身情况不能耐受手术切除时，可经胸作胃或空肠食管吻合术；如病人全身情况不佳，不能承受改道手术时，也可以作空肠造瘘术，以维持营养。四、难点分析1、胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行根治性切除，中医药的治疗只是辅助的作用。2、胃癌的早期诊断是一个难题，术前的分期更为重要。3、术后的康复、治疗更为复杂。应对措施：1、胃癌术后的治疗应作为中医治疗的重点加以开展，尤其是对患者术后并发症的预防和处理。2、加强对胃癌的预防保健知识的宣传，提高早期胃癌的检出率，提高临床疗效。五、疗效标准1、治愈：根治切除手术，术后原有临床症状消失，无严重手术并发症者；2、好转：姑息性手术后原有临床症状消失或缓解；3、未愈：治疗无效或末治疗者。达到临床治愈或好转疗效者。