工程资料预拌商品混凝土出厂合格证编号：使用单位合同编号合格证编号工程名称浇筑部位混凝土标记供应数量m3配合比编号供应日期 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分原 材 料 使 用 及 复 验 结 果材料名称水泥砂石掺合料外加剂品种及规格复验编号强度试验抗渗试验试验报告编号强度值（MPa）试验报告编号强度值（MPa）试验报告编号试验结果抗冻试验试验报告编号试验结果强 度 评 定评定方法组数（n）平均值最小值标准差其他指标评定结论供应单位名称：（公章）技术负责人审核填表日期