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工伤事故死亡赔偿协议 甲方:_有限公司(用工企业名称) 法定代表人: 委托代理人: 乙方:_,系受害人_之_(写明与受害人的关系)。 现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理_死亡的相关善后事宜。居民身份证号码: 甲方单位职工_,因工作原因于_年_月_日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。_于_年_月_日生,供养亲属情况: 父亲:_ 母亲:_ 妻子:_ 子女:_ 子女:_ 为妥善处理_死亡的善后事宜,依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例等有关法律法规,现甲乙双方就赔偿,双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议: 一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_元 二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_元 三、甲方一次性赔偿死亡补助金_元 四、其他费用。 在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方_元。 上述 一、二、三、四项合计人民币_元 四、付款方式和付款时间 五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。 六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。 甲方:_ 乙方:_ _年_月_日 第2页,共2页
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