严重创伤严重创伤1广义的创伤，也称为损伤（injury），是指人体受外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后所出现的组织结构的破坏和（或）功能障碍。2狭义的创伤是指机械性致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性的破坏和（或）功能障碍。创伤定义背景与现状背景与现状背景与现状创伤相关培训课程0 1高级创伤生命支持（ATLS）0 2创伤护理高级课程（ATCN）0 3创伤护理核心课程（TNCC）0 4院前创伤生命支持（PHTLS）0 5国际创伤生命支援（ITLS）0 6国际创伤团队模型背景与现状vPP:主治医生vAP:评估医生vSP:辅助医生vTL:团队指挥者v S:巡回vPN:责任护士vCN:循环护士vLAB:实验室技师vRT:呼吸治疗师vXRT:放射技师PPCNPNSPAPTLRTSTRAUMA EquipmentXRTLAB创伤死亡三峰分布创伤死亡三峰分布黄金小时黄金小时创伤后数分钟之内，极少人救护存活创伤后数分钟至数小时内伤后数日至数周内，多因继发感染、重要脏器功能衰竭或MODS死亡一一、创伤分类创伤分类v按致伤因素分类 刺伤、坠跌伤、火器伤、挤压伤、烧伤等v按损伤类型分类 开放性损伤、闭合性损伤v按损伤部位分类 颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤、脊柱伤等v按受伤组织与器官的多少分类 单发伤、多发伤二二、创伤机制创伤机制v创伤机制是指能量从外界转移到人体上造成损伤的过程。损伤的程度取决于外界能量类型（钝性、穿透性、热力等）、传递的速度和传递到人体的部位。能量成分损伤机制机械能量车辆碰撞摩托车碰撞火器伤、高处坠落、暴力热力学能量热、蒸汽、火化学能量植物和动物毒素化学物质电力学能量闪电暴露于电线、插座、插头放射学能量光线（太阳光）声波（爆炸）电磁波（X线暴露）放射性排放（核泄漏）二二、创伤机制创伤机制v根据不同的致伤因素和损伤类型可分为：v 1.闭合性损伤v 2.爆炸伤v 3.坠落及跳落伤v 4.烧伤v 5.刀伤三三、创伤后的病理生理变化创伤后的病理生理变化v局部反应v 创伤的局部反应主要表现为局部炎症反应，即局部红、肿、热、痛。v全身反应v 1.神经内分泌系统变化v 2.代谢变化v 3.免疫功能抑制v 4.体温变化v 5.易发生多器官功能不全v基础代谢率高v儿茶酚胺大量分泌v糖原、脂肪分解加速v蛋白质合成减少四四、创伤评分系统创伤评分系统v创伤严重程度评分（trauma scaling），简称创伤评分，是将患者的生理指标、解剖指标和诊断名称等作为参数并予以量化和权重处理，再经数学计算得出分值以显示患者全面伤情严重程度及预后的多种方案的总称。四四、创伤评分系统创伤评分系统v修正创伤评分（revised trauma score,RTS）可用于院前，是目前较常采用又简便的创伤严重度评分。RTS11分诊断为轻伤，RTS11为重伤，RTS评分愈低伤情愈重。呼吸频率（次/分）收缩压（mmHg）GCS分值分 值10298913154297689912369507568215504510030修正创伤评分表（RTS）四四、创伤评分系统创伤评分系统vCRAMS计分法是比较常见的院前创伤评分系统,评定范围包括循环(circulation,C)、呼吸(respiration,R)、腹部(abdomen,A)、活动(motor,M)和语言(speech,S)五个方面。CRAMS分值7分属轻伤，6分为重伤。项目记 分210循环毛细血管充盈正常和SBP100mmHg毛细血管充盈迟缓或SB100mmHg无毛细血管充盈或SB85mmHg呼吸正常费力、浅或RR35次/分无自主呼吸胸腹均无腹痛胸或腹有压痛连枷、板状腹或深的胸腹穿透伤运动正常（遵指令动作）只对疼痛刺激有反应无反应语言正常（对答切题）言语错乱、语无伦次发音听不懂或不能发音CRAMS评分四四、创伤评分系统创伤评分系统v简明损伤分级法（abbreviated injury scale,AIS）AIS计分形式为“.”。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分（有效值16分，如果还包括损伤定位和损伤原因编码的话，其完整编码是15位。一一、概述概述v多发性创伤（multiple injuries），简称多发伤，系指同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个或两个以上的解剖部位的损伤，其中至少一处损伤危及生命。v复合伤：是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。二二、病因与临床特点病因与临床特点v多发伤的病因多种多样，可为钝性损害和锐器伤。平时多发伤以交通事故最常见，其次是高处坠落，还有挤压伤、刀伤、塌方等。17六六 大大 临临 床床 特特 点点 发生率高，多为健康有劳动力的青壮年发生率高，多为健康有劳动力的青壮年应激反应重，伤情变化快，死亡率高应激反应重，伤情变化快，死亡率高病情复杂，容易漏诊、误诊病情复杂，容易漏诊、误诊伤后并发症多，感染率高伤后并发症多，感染率高处理复杂，常易顾此失彼处理复杂，常易顾此失彼伤情重，常有严重低氧血症，伤情重，常有严重低氧血症，休克发生率高休克发生率高（二）（二）二二、病因与临床特点病因与临床特点二二、病因与临床特点病因与临床特点1.生理紊乱严重，死亡率高2.休克发生率高3.严重低氧血症发生率高4.容易漏诊和误诊5.感染发生率高6.MODS发生率高7.伤情复杂，治疗困难8.并发症发生率高涉及部位死亡率两处49.3%三处58.3%四处60.4%五处71.4%衰竭器官数死亡率一个25%两个50%三个75%四个100%精选课件PPT19三大死亡高峰：出现在伤后出现在伤后6-48h之内，这一之内，这一时间称为抢救的时间称为抢救的“黄金时间黄金时间”。如。如迅速及时，抢救迅速及时，抢救措施得当，大部措施得当，大部分病人可免于死分病人可免于死亡。这类病人是亡。这类病人是抢救的主要对象抢救的主要对象出现在伤后数分出现在伤后数分钟内，为即时死钟内，为即时死亡。死亡原因主亡。死亡原因主要为脑、脑干、要为脑、脑干、高位脊髓的严重高位脊髓的严重创伤或心脏主动创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。往往来不及抢救。出现在伤后数出现在伤后数天或数周，死天或数周，死亡原因为严重亡原因为严重感染或器官功感染或器官功能衰竭能衰竭。123二二、病因与临床特点病因与临床特点精选课件PPT20易出现“致死三联征”死亡死亡低温低温低温低温酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能障碍障碍障碍障碍二二、病因与临床特点病因与临床特点三三、病情评估与判断病情评估与判断v高级创伤生命支持（ATLS）v 初级评估（primary assessment）v 进一步评估（secondary assessment）22（一）初步评估（一）初步评估初步评估初步评估初步评估初步评估BBE EC CDDAA颈椎制动和颈椎制动和气道开放气道开放检查呼吸和通气检查呼吸和通气检查循环和检查循环和控制出血控制出血暴露暴露/环境控制环境控制检查神经系检查神经系统状况统状况意意识水平识水平注意：需要按照注意：需要按照A AE E的顺序进行评估的顺序进行评估三三、病情评估与判断病情评估与判断三三、病情评估与判断病情评估与判断A:气道评估v对于神志清醒，伴有颌面部及颈部损伤的患者，应特别重视其气道有无不畅或阻塞。v观察口腔内有无舌阻塞、呕吐物、血液、食物或脱落牙齿、口腔软组织水肿等。评估方法：“怎么了怎么了？”“什么不好什么不好？”正常回答无紧急气道问题 无呼吸、声嘶、无反应有紧急气道问题。最优先原则三三、病情评估与判断病情评估与判断A:颈椎保护v锁骨以上损伤及意识不清者先按照颈椎损伤处理，直至有证据排除。v开放气道时需保护颈椎，而不是等待明确诊断后再开放气道。三三、病情评估与判断病情评估与判断B:呼吸v观察有无自主呼吸、胸廓起伏、呼吸频率和形态，听诊双侧呼吸音情况，同时查看是否存在气管移位、颈静脉怒张、胸廓塌陷、反常呼吸等。三三、病情评估与判断病情评估与判断C：循环v皮肤苍白，冰凉，心率快，血压下降等，说明严重失血。三三、病情评估与判断病情评估与判断D：神经系统vAVPUv瞳孔检查v运动、感觉三三、病情评估与判断病情评估与判断E：暴露与环境控制v检查时需暴露完全。v若患者曾暴露于污染或有害的环境中，需对患者进行去洗消清洁处理。v暴露过程中要做好保温或复温。精选课件PPT29（二）进一步评估腹腹部部头头面面部部脊脊椎椎胸胸部部病病史史损损伤伤机机制制骨骨盆盆、四四肢肢颈颈部部进一步评估进一步评估三三、病情评估与判断病情评估与判断30简明创伤分度法（简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法）和创伤严重度评分法（ISS）头头AIS评分评分将损伤的严重度分为09度面面颈颈胸胸腹腹脊柱脊柱上肢上肢下肢下肢体表体表9个部位个部位三三、病情评估与判断病情评估与判断31ISS将每一个部位的伤情依严重度分为六个程度ISS评分评分轻度创伤轻度创伤中度创伤中度创伤重度创伤重度创伤严重度创伤严重度创伤危重创伤危重创伤极重创伤极重创伤三三、病情评估与判断病情评估与判断32三、创伤评估法三、创伤评估法按按Crash plan顺序检查：顺序检查：C=cardiac（心脏）（心脏）R=respiratory（呼吸）（呼吸）A=abdomen（腹部）（腹部）S=spine（脊柱）（脊柱）H=head（头颅）（头颅）P=pelvis（骨盆）（骨盆）L=limbs（四肢）（四肢）A=arteries（动脉）（动脉）N=nerves（神经）（神经）结合常规的穿刺技术（胸腹腔、心包穿刺）及现有的医结合常规的穿刺技术（胸腹腔、心包穿刺）及现有的医疗设备（疗设备（CT、MRI、X线照片、线照片、B超等）快速准确诊断并评价伤情，为临床急救处理超等）快速准确诊断并评价伤情，为临床急救处理提供依据。提供依据。三三、病情评估与判断病情评估与判断三三、病情评估与判断病情评估与判断v从头到脚的评估1.头面部评估v观察头面部是否有裂伤、撕裂伤、挫伤、穿刺伤v是否有出血、膨隆或血肿、淤青、疼痛或肌紧张v是否有外来物或穿刺异物v观察瞳孔大小、形状、活动、对光反应三、病情评估与判断2.颈 部v有无血肿、肿胀、伤口、出血v颈静脉充盈度（塌陷或者怒张）v气管有无移位，并呼叫救援人员上颈托三、病情评估与判断3.胸 部v胸廓呼吸运动是否对称v是否有外伤、出血、压痛，胸部挤压实验是否阳性v是否存在捻发音及皮下气肿，是否有外来物或穿刺异物v听诊两侧呼吸音是否对称存在、消失、降低或异常（啰音、干啰音、哮鸣音、噼啪音）三、病情评估与判断4.腹 部v观察腹部整体形状、轮廓，是否有外伤、出血、异物等v按压腹部有无压痛及反跳痛情况（4象限顺时针方向）v叩诊是否存在移动性浊音v评估腹痛和腹胀、腹膜炎的范围与程度三、病情评估与判断5.骨盆及外生殖器v是否有外伤、出血、失禁、异物、骨擦音v尿道口是否有出血v触诊骨盆（挤压和分离试验）-若明确骨盆骨折（pelvic fracture）勿行该试验三、病情评估与判断v是否有肿胀、畸形、压痛、出血、异物v判断四肢肌力、活动度及其神经血管情况v触诊双侧股动脉、腘窝动脉、足背动脉、肱动脉及桡动脉三、病情评估与判断6.四肢v使用轴线翻身的方法，避免将患者翻至已知损伤侧v查看后背部，双侧季肋区及臀部、大腿后部是否有裂伤、擦伤、撕裂伤、挫伤、水肿及疤痕等v触诊脊椎、后背部是否有畸形、肿胀、压痛三、病情评估与判断7.检查后背部四四、救治与护理救治与护理（一）救治原则和程序（二）护理措施 1.现场救护 2.转运救护 3.院内救护 4.严重危及生命的创伤救治与护理四四、救治与护理救治与护理原则与程序原则与程序v面对创伤患者的处理需要遵循时间原则，分秒必争。v评估处理患者时遵循优先顺序原则,保障气道、呼吸、循环的安全。VIPCOventilationinfusionpulsationcontrol bleedingoperation43（三）牢记VIPCO程序operation 确定性手术治疗确定性手术治疗control blee