急救医疗服务体系的组成与管理l第 一 节 急救医疗服务体系的组成l第 二 节 急救医疗服务体系的管理l第 三 节 急危重症患者的转运安全l第 四 节 多学科团队合作l第 五 节 医学伦理与器官捐献第 一 节急救医疗服务体系的组成急救医疗服务体系概述急救医疗服务体系概述急救医疗服务体系(emergencymedicalservicesystem，EMSS)是集院前医疗急救、院内急诊科诊治、重症监护治疗病房救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络，即院前医疗急救负责现场急救和途中救护，医院急诊科和ICU负责院内救护。1936年法国最早建立EMSS1968年麻省理工学院提议建立“急症医疗系”1970年日本规定急救车标准1972年美国国会举行了建立急救医学体系听证会1973年美国总统颁布了急诊医疗体系(EMSS)法案1980年德国运用直升机运送伤病员，称“空中救护车”急救医疗服务体系的发展急救医疗服务体系的发展急救医疗服务体系的发展急救医疗服务体系的发展中国：20世纪50年代部分大、中城市成立了救护站。1980年10月原国家卫生部颁发了关于加强城市急救工作的意见。目前，我国二级以上的医院设有急诊科，地市级城市设有急救中心或急救站，综合性大医院都建立了重症医学科，并配备一定的专业医护队伍。全国统一急救电话号码“120”。第二节急救医疗服务体系的管理一一、院前急救院前急救院前急救（prehospitalemergencycare），也称院外急救（outhospitalemergencycare），是指在医院之外环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾害事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的紧急救援为院外呼救的患者提供院前急救执行特殊任务时的救护值班通讯网络中的枢纽任务普及急救知识和技能任务院前急救的任务及工作范围院前急救的任务及工作范围2013年11月，国家卫生和计划生育委员会颁布了院前医疗急救管理办法，明确指出从事院前医疗急救的专业人员包括医师、护士和医疗救护员（EMT）。院前急救人员配置模式院前急救人员配置模式院前急救模式二二、医院急诊科医院急诊科v医院急诊科（hospitalemergencydepartment）是急救医疗服务体系的重要组成部分v工作时间一周7天，一天24小时v首诊负责制v以“急”为中心，体现时间就是生命ER（一一）医院急诊科的主要任务医院急诊科的主要任务v急诊医疗v急救医疗v教学培训v科研v灾害事故的紧急救护（二）医院急诊科运行模式v依托型：完全依靠各专科医师负责急诊诊治任务v半自主型：部分急诊科医师和部分专科医师共同完成急诊诊治任务v完全自主型：由急诊科医师完全负责急诊诊治任务（三三）医院急诊科的布局医院急诊科的布局（四四）医院急诊科的设置医院急诊科的设置急诊科人员资质v执照、规范化培训、上岗证等急诊科人员编制v固定编制医生、护士不少于在岗医护人员的75%v急诊科仪器设备及药品（五五）急诊科的管理急诊科的管理1.急诊绿色通道急救绿色通道是指医院为急危重症患者提供快捷高效的服务系统，包括在分诊、接诊、检查、治疗、手术及住院等环节上，实施快速、有序、安全、有效的急救服务。急救绿色通道的范围(包括但不仅限于以下急诊患者)各种急危重症患者：休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急性严重脏器功能衰竭的生命垂危者。无家属陪同且需急诊处理的患者。批量患者，如外伤、中毒等。（五五）急诊科的管理急诊科的管理2.急诊护理应急预案v急诊护理应急预案是为迅速、有序地对急危重症患者、批量伤（病）员开展及时有效的救治而预先制定的实施方案。v急诊护理应急预案包含有常见急症的应急预案、突发事件的应急预案、批量伤（病）员的应急预案等。v常见急症的应急预案：心搏骤停、过敏性休克、急性中毒、严重外伤等。v突发事件的应急预案：停水、停电、坠床跌倒等。批量伤（病）员的应急预案。（五五）急诊科的管理急诊科的管理3.急诊护理工作质量管理急诊护理工作质量管理基本原则1.建立健全规章制度2.优化急诊工作流程(1）救治流程(2）抢救流程(3）转归流程3.实行分级分区就诊4.定期评价与反馈v急诊护理工作质量管理目标及措施1.稳定急诊护理专业队伍2.提高分诊准确率3.提高患者身份识别的准确性4.完善急救备用物资管理机制5.提高危重患者抢救成功率6.提高急诊患者救治效率，缩短平均滞留时间7.规范护理文书8.保证护患沟通顺畅三三、重重 症症 监监 护护重症监护单位（intensivecareunit，ICU）：也称加强监护病房，是由专业医护人员应用现代医学理论和高科技现代化医疗设备，对危重患者进行专业化集中监测、治疗和护理的场所。u专科ICU：为收治某个专科的危重患者而设立的ICU，如心内科ICU、呼吸内科ICU。u综合ICU：跨科室的全院性ICU，以处理多学科危重患者为主要工作。u部分综合ICU：介于专科ICU与综合ICU之间，主要收治各专科或手术后危重患者，如外科ICU、麻醉科ICU。（一一）ICU运作模式运作模式1.总体布局l方便患者转运、检查和治疗l各区域相对独立，减少干扰和感染l各区域面积和比例合适l建筑装饰符合要求（二二）ICU的布局的布局2.区域布局l医疗区域l医疗辅助区域l污物处理区域l医务人员生活区域（三三）ICU的设置的设置1.人员编制l医师：床位数0.8:1以上l护士：床位数（2.5）:以上理论知识专业技术其他2.病室设置l床位数l手卫生设施l通风与采光设施l噪音控制设施l设备带l病床l监护系统l呼吸机l注射泵l其他必备设施l信息管理系统l辅助检查设备等（三三）ICU的设置的设置3.仪器设备设置l短期内可能得到恢复的患者l可能减少死亡风险的患者l可能恢复到原来或接近原来状态的患者l不是ICU的收治范围（四四）ICU收治范围收治范围1.ICU收治原则l多系统器官功能障碍患者l心肺脑复苏术后需支持者l严重的多发性、复合伤l物理、化学因素导致危急病症l严重心脏疾患如急性心梗等l严重的代谢障碍性疾病，如甲状腺等内分泌危象者l各系统器官功能不全需要支持者l脏器移植术后及其他需要加强护理者2.ICU收治对象（四四）ICU收治范围收治范围l器官系统功能衰竭已基本纠正l病情转入慢性状态l患者不能从继续加强监护治疗中获益（四四）ICU收治范围收治范围3.转出指征（五）ICU的工作制度lICU实行院长领导下的科主任负责制l科主任负责科内全面工作lICU实行独立与开放相结合的原则l护士长负责ICU的护理管理工作l医护“一体化”，提高医疗护理质量1.组织领导2.管理制度l各种法律法规l医疗核心制度l符合本专业医疗、护理工作的制度l患者病情危重，病重复杂l机体抵抗力低下l危重患者相对集中l各种侵入性治疗、护理操作较多l多重耐药菌在ICU常驻（五）ICU的工作制度原因3.院内感染管理l工作人员管理l患者管理l探视管理l医疗操作流程管理l物品管理l环境管理l抗菌药物管理l废物与排泄物管理l监测与监督等（五）ICU的工作制度3.院内感染管理l重症医学科质量监测指标l重症医学专业医疗质量控制指标（六）ICU质量指标第三节急危重症患者的转运安全概述概述v院内转运（inter-hospitaltransport）：院内转运是指在同一医疗单位不同医疗区域之间的转运。v院际转运（intra-hospitaltransport）：院际转运是发生在不同医疗单位之间的危重症患者的转运。提高转运安全性减少不良事件的发生确保危重病人转运安全加强对危重病人转运管理一一、急危重症患者转运前阶段急危重症患者转运前阶段v患者转运需求评估v知情同意v转运路线的确定v转运人员v患者的准备v转运仪器与设备准备v转运药物的准备v转运方式的选择心跳、呼吸停止。在现有条件下积极处理后：1.血流动力学仍不稳定。2.不能维持有效气道开放（未插管）。3.不能维持通气及氧合。在转运过程中用的转运呼吸机、呼吸囊不能维持氧合。转运过程中不能提供有效心肺监测，不能进行有效的气道管理。所有转运团队相关人员未到齐。禁止转运一、急危重症患者转运前阶段一一、急危重症患者转运前阶段急危重症患者转运前阶段转运人员组成：至少1名有相应资格的护士，并可根据病情需要配备医师或其他专业人员（如：呼吸治疗师、院感人员等）。病情不稳定的患者，必须由1名医生参与转运。病情稳定的重症患者，可以由受过专门训练的护士完成。患者准备：身份确认。应评估患者的气道安全性。对于高风险的患者，为确保气道的通畅，应积极建立人工气道。应保持两条通畅的静脉通路。供氧、约束、管道。对原发疾病需有针对性地进行处理：如高热惊厥、癫痫必须控制其发作；维持血流动力学基本稳定，SBP90mmHg后方可转运。转运方式：地面转运与空中转运一一、急危重症患者转运前阶段急危重症患者转运前阶段推荐设备选配设备推荐设备选配设备气道管理及通气设备循环管理设备鼻导管环甲膜切开包心电监护仪及电极动脉穿刺针鼻咽/口咽通气管各种型号的储氧面罩袖带式血压计及各种型号的袖带中心静脉导管包便携式吸引器及各种型号吸引管多功能转运呼吸机除颤仪或除颤电极板压力延长管各种型号的加压面罩PETCO2监测器各种型号的注射器/针压力传感器建议呼吸器球囊外接可调PEEP阀各种型号的静脉留置针有创压力监测仪喉镜（弯镜片2、3、4号，备用电池、灯泡）呼吸机螺旋接头静脉穿刺用止血带加压输液器各种型号的气管插管呼吸过滤器静脉输液器输液加热器装置开口器湿热交换器输血器经皮起搏器管芯胸腔闭式引流输液泵及微量泵牙垫便携式血气分析三通开关拉舌钳皮肤消毒液环甲膜穿刺针无菌敷料氧气瓶及匹配的减压阀、流量表、扳手其他便携式呼吸机体温计止血钳/止血带听诊器血糖仪及试纸创伤手术剪润滑剂鼻饲管及胃肠减压装置外科敷料（海绵、绷带）专用固定气管导管的胶带约束带脊柱稳定装置脉搏血氧饱和度检测仪电筒和电池气胸穿刺针/胸穿包通讯联络设备中国重症患者转运指南（2010）危重患者（成人）转运推荐设备一一、急危重症患者转运前阶段急危重症患者转运前阶段推荐药物选配药物推荐药物选配药物推荐药物静脉注射液体：生理盐水、乳酸林格液、胶体异丙肾上腺素西地兰甘露醇葡糖糖酸钙肾上腺素腺苷速尿苯巴比妥硫酸镁阿托品维拉帕米硝酸甘油注射液苯妥英钠碳酸氢钠去甲肾上腺素美托洛尔硝普钠纳洛酮50%葡糖糖注射液胺碘酮沙丁胺醇喷雾剂氨茶碱神经肌肉阻滞剂（如司可林、罗库溴铵）无菌注射用水利多卡因甲泼尼龙地塞米松麻醉性镇静剂（如芬太尼）吗啡肝素氯化钾镇静剂（如咪达唑仑、丙泊酚）地西泮注射液中国重症患者转运指南（2010）危重患者（成人）转运配置药物二二、急危重症患者转运中阶段急危重症患者转运中阶段v转运途中的监测v气道、呼吸和循环系统的监测v生命体征v各类管道v常见应急事件的应急处理v管道脱落或堵塞v呕吐v突发意识丧失三三、转运目的地患者交接转运目的地患者交接-SBAR模式模式vSituation（状况发生了什么事？）v病人的诊断,入院原因v病人经过何种治疗、抢救、用药、检查v目前的意识、瞳孔、生命体征、皮肤状况、是否有出血vBackground（背景引起此状况之背景）v过敏史、隔离要求、药物、物品（包括医疗文件）、压疮等vAssessment（评估发生此事件的可能问题）v意识、各类管道v可能出现的潜在危险vRecommendation（建议改善或处理问题的建议）v治疗的关注点、护理要点v注意事项v特殊事件第四节多学科团队合作一一、多学科团队概述多学科团队概述v多学科团队合作（MDT）由两个以上相关学科、相对固定的专家组成工作团队，针对某一器官或系统疾病，通过定时、定址的会议，提出科学、合理意见的临床诊治模式。MDT更强调的是诊疗中的工作模式和制度。团队的构成：v1.人员构成医疗团队通常由医生（全科或专科）、护士、药剂师、技师及其他相关卫生保健工作人员等组成，多以医护人员为主导v2.系统构成团队系统构成包括团队投入、团队过程和团队产出v3.团队的特征至少由两个或两个以上的个体组成；团队成