危重患者的营养支持第一节第一节 概概 述述 01CONTENTS目 录01危重症患者的代谢变化02危重症患者的营养状态评估03危重症患者营养支持的目的与原则一一、危重症患者的代谢变化危重症患者的代谢变化l能量消耗增加：与代谢紊乱的程度、持续时间及危重症程度密切相关。l糖代谢紊乱：主要表现为糖异生增加与胰岛素抵抗。l蛋白质分解代谢加速：可表现为明显的负氮平衡。l脂肪代谢紊乱：脂肪被动员成为供能物质成分，脂肪的氧化率增加。（一）营养状态的评估方法人体测量人体测量生化及生化及实验室检查实验室检查综合营养评定综合营养评定二二、危重症患者的营养状态评估危重症患者的营养状态评估目前推荐使用NRS2002评分和NUTRIC评分进行营养风险评估。1.能量需要评估一般患者能量需要量为2535kcal/（kgd）男性BEE=66.513.7W0.5H6.8A 女性BEE=66.59.6W1.7H4.7A AEE=BEEAFIFTF （二）能量与蛋白质需要量的评估二二、危重症患者的营养状态评估危重症患者的营养状态评估2.蛋白质需要量评估 利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量。氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）尿氮量（g/d）（34）v危重症患者较普通患者需要更高比例的蛋白质，一般需要1.22.0g/(kgd)（二）能量与蛋白质需要量的评估二二、危重症患者的营养状态评估危重症患者的营养状态评估三三、危重症患者营养支持目的与原则危重症患者营养支持目的与原则l供给细胞代谢所需要的能量与营养物质。l维持组织器官结构与功能。l改善患者应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态。l影响疾病的病理生理变化，最终影响疾病转归，改善临床结局。（一）目的1.选择适宜的营养支持时机。2.控制应激性高血糖。3.选择适宜的营养支持途径。4.合理的能量供给。5.其他：重视营养素的药理作用。（二）原则三、危重症患者营养支持目的与原则第第 二二 节节肠内营养支持肠内营养支持 目目 录录u危重症患者肠内营养支持的评估u危重症患者肠内营养支持的护理l胃肠道功能存在（或部分存在）l但不能经口正常摄食的重症患者l应优先考虑EN，只有EN不可实施时才考虑PN一一、肠内营养支持的评估肠内营养支持的评估（一）评估是否适宜肠内营养支持 l需要营养支持治疗者首选ENl不能进食者在2448小时内开始早期ENlEN前应评估胃肠道功能l血液体动力学不稳定患者的EN支持一一、肠内营养支持的评估肠内营养支持的评估（二）评估供给时机（三）选择适宜的营养制剂一一、肠内营养支持的评估肠内营养支持的评估1.氨基酸型制剂2.短肽型制剂3.整蛋白型制剂4.特殊疾病配方制剂1.经鼻胃管2.经鼻空肠置管3.经皮内镜下胃造瘘（PEG）4.经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）5.术中胃/空肠造瘘一一、肠内营养支持的评估肠内营养支持的评估（四）评估供给途径一次性投给一次性投给每次不超过200ml，每天68次。间歇重力输注间歇重力输注借助重力将营养液缓慢滴入胃肠道内，患者耐受性好。肠内营养泵输注肠内营养泵输注适于十二指肠或空肠近端喂养的患者，是一种理想的EN输注方式。一一、肠内营养支持的评估肠内营养支持的评估（五）评估供给方式妥善固定喂养管，避免管道脱落。每日清洁鼻腔，避免出现鼻腔黏膜压力性损伤。做好胃造瘘或空肠造瘘口护理。喂养结束时规范冲管，避免堵塞。根据患者病情和耐受情况合理调整每日喂养次数和速度。现配现用，保证适当的营养液温度。气管插管者体位、气道和口腔管理。高误吸风险和对胃内推注式肠内营养不耐受者使用持续输注。二、肠内营养支持的护理1.常规护理措施l评估患者营养状态改善情况l监测每日能量和蛋白质平衡状况l观察患者有无不耐受情况l评估患者有无误吸发生l评估患者的胃残留量l按医嘱正确监测血糖二、肠内营养支持的护理2.营养支持评定与监测最常见为吸入性肺炎 感染性并发症 机械性并发症黏膜损伤喂养管堵塞2喂养管脱出3.并发症观察与护理二、肠内营养支持的护理胃肠道并发症代谢性并发症l恶心、呕吐与腹胀l腹泻：EN最常见的并发症l高血糖l低血糖二、肠内营养支持的护理3.并发症观察与护理第第 三三 节节肠外营养支持肠外营养支持 目目 录录u危重症患者肠外营养支持的评估u危重症患者肠外营养支持的护理一一、肠外营养支持的评估肠外营养支持的评估1.评估是否适宜进行肠外营养支持 肠外营养适应证l不能耐受EN和EN禁忌的重症患者。l由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用 的重症患者。l存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感 染、肠梗阻、肠瘘等。肠外营养禁忌证l早期复苏阶段血液动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡者。l严重肝功能障碍者。l急性肾功能障碍时存在严重氮质血症者。l严重高血糖尚未控制者。一、肠外营养支持的评估1.评估是否适宜进行肠外营养支持 l对于NRS-20025分或重度营养不良者，若不能使用EN，应在入住ICU后尽快使用PN。l不论营养风险高或低的患者，如果单独使用EN710天仍不能达到能量或蛋白需求的60%以上，应考虑使用补充性肠外营养。一一、肠外营养支持的评估肠外营养支持的评估2.评估供给时机3.选择适宜的营养制剂一一、肠外营养支持的评估肠外营养支持的评估l包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素和微量元素。l碳水化合物提供机体能量的50%60%。l脂肪乳提供机体能量的15%30%。l危重症患者推荐热氮比为（100150）kcal1g N。l经中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）l经外周静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN）lCPN首选锁骨下静脉置管lPPN一般适用于患者病情较轻、营养物质输入量较少、浓度不高，PN不超过2周的患者。一一、肠外营养支持的评估肠外营养支持的评估4.评估供给途径单瓶输注单瓶输注每一种营养制剂单独进行输注目前已不建议采用全合一全合一输注输注把各种营养制剂按照一定的配制原则充分混合后进行输注目前推荐的肠胃营养供给方式一一、肠外营养支持的评估肠外营养支持的评估5.评估供给方式妥善固定输注导管，避免自行扯脱导管。正确冲管和封管，保持导管通畅。做好导管穿刺部位护理，避免感染等并发症发生。严格按照国家管理规范和要求配制营养液。进行配制和输注时严格无菌操作。每日更换输注管道，营养液在24小时内输完。使用专用静脉通道输注营养液，避免与给药等通道混用。合理调节输注速度。二、肠外营养支持的护理1.常规护理措施l评估营养状态改善情况l监测每日能量和蛋白质平衡状况l观察输注导管穿刺部位情况l严密监测体温l观察患者有无高血糖或低血糖表现l监测患者血脂、肝功能等变化l观察患者消化吸收功能二、肠外营养支持的护理2.营养支持评定与监测（1）机械性并发症置管操作相关并发症导管堵塞空气栓塞3.并发症观察和护理二、肠外营养支持的护理二、肠外营养支持的护理（2）感染性并发症：最常见、最严重的并发症。（3）代谢性并发症 电解质紊乱 低血糖 高血糖3.并发症观察和护理二、肠外营养支持的护理小小 结结l危重症患者的代谢变化l患者营养支持评定与监测lEN、PN的供给途径、供给方式lEN、PN常规护理措施lEN、PN的并发症及相应护理措施谢谢观看谢谢观看！