传染病学(附院) 2012级临床七班 张丽 2015年6月第一章总论一、传染病：病原微生物(朊毒体、病毒、衣原体、立克次体、细菌、真菌、螺旋体和寄生虫-原虫、蠕虫、医学昆虫)感染人体后产生的有传染性，在一定条件下可造成流行(性)的疾病。二、感染：病原体和人体之间相互作用、相互斗争的过程。 感染过程的表现：清除病原体；显性感染；隐性感染(主要)；病原携带状态；潜伏性感染。隐性感染：又称亚临床感染，指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征，甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现，如甲型肝炎病毒、乙型脑炎病毒、结核杆菌等，以隐性感染为主。显性感染：又称临床感染，指病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且，通过病原体本身的作用或机体的变态反应，导致组织损伤，引起病理改变和临床表现，如汉坦病毒、麻疹病毒、水痘病毒和流行性腮腺炎病毒等，以显性感染为主。病原携带状态：无明显的临床症状，而携带病原体。潜伏性感染：在机体免疫力下降时可引起显性感染；潜伏性感染期间病原体一般不排除体外，常见的潜伏性感染有单纯疱疹病毒、水痘病毒、疟原虫和结核杆菌等感染。隐性感染最常见，病原携带状态次之，显性感染最少。三、病原体的致病能力：侵袭力；毒力：毒素和毒力因子；数量；变异性四、组织损伤的发生机制：直接损伤；毒素作用；免疫机制五、传染病的流行过程：传染病在人群中发生、发展和转归的过程。三个基本条件：传染源、传播途径和人群易感性。传染源：指病原体已在体内生长、繁殖并能将其排出体外的人和动物、包括患者、隐性感染者、病原携带者和受感染动物。六、传染病的特征1、基本特征：病原体；传染性；流行病学特征；感染后免疫。2、临床特点病程发展的阶段性：潜伏期：病原体侵入至出现临床症状的时期、都有一个范围(最短、最长)、其长短一般与病原体的感染量成反比；前驱期：起病至症状明显开始的时期、通常是非特异性，传染病共有，持续13天、急者可无。症状明显期：前驱期后转入症状明显期、表现出传染病特有的症状和体征。恢复期：免疫力增长至一定程度，体内病理生理过程终止，症状体征消失。再燃：当患者的症状体征减轻，体温未完全回复正常的缓解阶段，潜伏于血液或组织液中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状体征再度出现的情形复发：患者进入恢复期后已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖，使临床表现再度出现、常见症状：发热、发疹(斑丘疹、出血疹、疱疹、荨麻疹)、毒血症状、单核-吞噬细胞系统反应。第二章 病毒性传染病一、病毒性肝炎病毒性肝炎：是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸，甲型和戊型主要表现为急性感染，经粪口途径传播；乙型丙型丁型多为慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌，主要经血液、体液等胃肠外途径传播。【病原学】（一）甲肝： HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统；抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标；抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力及过去感染的标志，可长期存在（二）乙肝：（1）HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒：Dane颗粒，为完整的HBV颗粒，是病毒复制的主体； 小球星颗粒由HbsAg组成，无感染性；管型颗粒由HbsAg组成，无感染性。（2）乙肝五项：HBsAg，只有抗原性无传染性； 抗-HBs，保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后； HBeAg，病毒复制和传染性的标志； 抗-HBe，阳性表示病毒复制处于静止状态，传染性低； 抗-HBc，抗-HBcIgM阳性表示急性期或慢性肝炎的急性发作。 大三阳：HBsAg、HBeAg、抗-HBe阳性；小三阳：HBsAg、抗-HBc、抗-HBe阳性。肝炎型别血清标记物临床意义甲肝抗-HAVIgM现症感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝HbsAg现症感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗-HBcIgM活动性复制（有传染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）抗-HBe复制（持续阳性提示“整合”）HBVDNA活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）丙肝抗-HCV现症感染/既往感染HCVRNA活动性复制（传染性标记）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM现症感染抗-HEVIgG现症感染/近期感染【流行病学】一、甲肝（戊肝）（1）传染源：急性期患者和隐性感染者（2）传播途径：粪口途径（3）易感人群：抗HAV阴性者。二、乙肝（丁肝）（1）传染源：急慢性乙肝患者和病毒携带者（2）传播途径：母婴传播、血液体液传播（3）易感人群：抗HBs阴性者。三、丙肝（1）传染源：急慢性患者和病毒携带者（2）传播途径：输血及血制品、注射针刺器官移植骨髓移植血液透析、生活密切接触传播、性传播、母婴传播（3）易感人群：普遍易感。【病理生理】黄疸、肝性脑病、出血、急性肾功能不全、腹水、肝肺综合征慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合征。原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。【临床表现】潜伏期：甲肝26周，平均4周；乙肝16月，平均3月；丙肝2周6月，平均40天；丁肝420周；戊肝29周，平均6周。一、急性肝炎：（1）急性黄疸型肝炎：黄疸前期（平均57d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高；黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高；恢复期（12月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常.（2）急性无黄疸型肝炎：起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。二、慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有乙、丙、丁型肝炎或有HBsAg携带使而因同一病原再次出现肝炎症状及肝功异常者。（1）轻度慢性肝炎病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。（2）中度慢性肝炎居于轻度和重度之间（3）重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。三、重型肝炎肝衰竭表现：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状；有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长，PTA40；黄疸进行性加深，每天TB上升17、1mmol/L；可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等；可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小；胆酶分离，血氨升高。分类：（1）急性肝衰竭：发病多有诱因。起病急，发病2周内出现度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。 本型病死率高，病程不超过三周。（2）亚急性肝衰竭：起病较急，15d26周内出现肝衰竭症候群。白细胞升高，Hb下降，低胆固醇，低胆碱酯酶。 脑病型：首先出现度以上肝性脑病者。腹水型：首先出现腹水及相关症候者。 晚期并发症：脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。 本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。（3）慢加急性肝硬化：是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。（4）慢性肝衰竭：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主 要表现的慢性肝功能失代偿。分期：（1）早期：有出血倾向，30PTA40；黄疸进行性加深（TB171mol/L或每日上升17、1mol/L）； 极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状；未出现肝性脑病或明显腹水。（2）中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者： 出现度以下肝性脑病和/或明显腹水；出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20PTA30。（3）晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；出现度以上肝性脑病； 有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA20。四、淤胆型肝炎：以肝内淤胆为主要表现。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查：血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。 ALT，AST升高不明显，PT无明显延长，PTA60。五、肝炎肝硬化根据肝脏炎症情况分为两型：（1）活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降； （2）静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。根据肝组织病理及临床表现分为两型：（1）代偿性肝硬化，早期肝硬化，属Child-PughA级；无明显肝功能衰竭表现；无腹水、肝性脑病或上消化道出血；（2）失代偿性肝硬化，中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级；有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1、0，胆红素35mmol/L，凝血酶原活动度60%。有腹水、肝性脑病及上消化道出血。六、特殊人群肝炎小儿病毒性肝炎：多为隐性感染；感染HBV后易成为HBsAg携带者；慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。老年病毒性肝炎：老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。 淤胆型较多见，合并症较多。重型肝炎比例高，病死率较高。妊娠合并肝炎：病情较重，尤其以妊娠后期为严重。消化道症状较明显，产后大出血多见。 较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。【实验室检查】一、肝功检查血清酶测定ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。特异性高于AST，急性肝炎时明显升高，AST/ALT小于1，黄疸出现后开始下降。慢性肝炎肝硬化时AST/ALT大于1、重型肝炎时快速下降，胆红素不断升高，出现胆酶分离。AST：存在于线粒体中，与肝病严重程度正相关。急性肝炎时若其维持在高水平则有转化为慢性的可能。ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物