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神经外科病情观察神经外科病情观察一、意识状态观察:意识改变是颅脑损伤患者最常见的表现之一,它往往能反映大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。根据意识动态观察可判断伤情的转归,因此严密观察意识改变至关重要。意识障碍程度的分类常用临床分类法 主要是给予言语和各种刺激,观察患者反应情况加以判断。如呼唤其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等 2神经外科病情观察意识障碍程度临床分类1)嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍,患者经常处于睡眠状态,给予较轻微的刺激即可被唤醒,醒后意识活动接近正常,但对周围环境的鉴别能力较差,反应迟钝,刺激停止又复入睡。3神经外科病情观察意识障碍程度临床分类2)昏睡较嗜睡更深的意识障碍,表现为意识范围明显缩小,精神活动极迟钝,对较强刺激有反应。不易唤醒,醒时睁眼,但缺乏表情,对反复问话仅作简单回答,回答时含混不清,常答非所问,各种反射活动存在。4神经外科病情观察意识障碍程度临床分类3)昏迷 意识活动丧失,对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动,任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度:浅昏迷 深昏迷 极度昏迷 5神经外科病情观察(1)浅昏迷随意活动消失,对疼痛刺激有反应,各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等)存在,体温、脉搏、呼吸多无明显改变,可伴谵妄或躁动。6神经外科病情观察(2)深昏迷 随意活动完全消失,对各种刺激皆无反应,各种生理反射消失,可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。7神经外科病情观察(3)极度昏迷又称脑死亡。病人处于濒死状态,无自主呼吸,各种反射消失,脑电图呈病理性电静息,脑功能丧失持续在24小时以上,排除了药物因素的影响 8神经外科病情观察特殊意识障碍 1)去大脑皮质状态:为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同,是大脑皮质受到严重的广泛损害,功能丧失,而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛,各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在,喂之能吃,貌似清醒,但缺乏意识活动,故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。9神经外科病情观察二、瞳孔观察:瞳孔的大小、对光反应的灵敏度与对脑神经(动眼神经)和交感神经的传导功能有关,缩瞳肌和扩瞳肌的中枢在中脑。当损伤累及中脑时常可出现瞳孔的改变。瞳孔的观察在神经外科有着特殊的定位意义。11神经外科病情观察(1)正常瞳孔直径 2-5mm,双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏。大于5mm为瞳孔扩大,小于2mm为瞳孔缩小。(2)观察方法:一般采用手电筒,最好是点光源,光线照射从眼球两侧向中间,以免加有调节反射,如无手电筒,可让患者面向强光处,闭眼后突然睁开,观察其瞳孔大小和对光反射。12神经外科病情观察瞳孔观察临床意义(一)严重颅内压增高出现脑疝,表现为一侧瞳孔明显散大,对光反应消失,同时出现昏迷;在脑疝早期,病灶侧的瞳孔可有短时间的缩小,但很快散大,只有仔细观察才能发现;当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直,表示为脑疝晚期;13神经外科病情观察瞳孔观察临床意义(二)中脑损伤常有瞳孔及眼球改变,瞳孔时大时小,或两侧交替变化,对光反应消失,眼球固定,眼球运动障碍;桥脑损伤双侧瞳孔一致性缩小,眼球同向偏斜;14神经外科病情观察瞳孔观察临床意义(三)一侧瞳孔进行性散大,伴对光反射迟钝或消失,常是颅内血肿诊断的重要参考依据,是由小脑幕切迹疝引起同侧的动眼神经牵拉所造成的 15神经外科病情观察瞳孔观察临床意义(四)其他情况瞳孔变化:瞳孔扩大:见于青光眼后期,眼内肿瘤,眼部外伤,颈交感神经受刺激,视神经萎缩,阿托品、可卡因等药物的作用瞳孔缩小:见于虹膜炎症,中毒(有机磷类农药中毒,毒蕈中毒),药物反应(毛果芸香碱,吗啡,氯丙嗪)等。瞳孔形状不规则:见于虹膜粘连。16神经外科病情观察三、生命体征观察 重危或手术后患者定时监测:血压 脉搏 呼吸 体温 17神经外科病情观察生命体征观察(一)患者出现血压逐渐上升、脉搏减慢,搏动强而有力提示有颅压增高,要引起注意。颅内压增高早期常出现脉搏缓慢而洪大,呼吸慢而深,血压升高,常称“两慢一高”。晚期失代偿阶段,出现脉快而弱,血压下降,呼吸缓慢甚至不规则或为叹息样呼吸则为病情危笃的表现,此时要警惕脑疝的发生。18神经外科病情观察生命体征观察(二)对有枕骨骨折的伤员应特别注意呼吸的变化,呼吸变慢变深常提示有后颅内血肿,枕骨大孔疝的可能。丘脑下部损伤,体温常明显升高。对颅后窝占位病变、高颈段脊髓疾患应随时警惕出现呼吸骤停的可能。19神经外科病情观察四、颅内压的观察颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力,正常成人颅内压力为072.0kPa,儿童为051kPa。颅内压增高的临床表现:头痛、呕吐和视乳突水肿是颅内压增高的三大主征。头痛常常为持续性,伴阵发性加剧;呕吐多发生于头痛剧烈时,典型表现与饮食无关的喷射性呕吐;视乳头水肿需采用眼底镜检查,持续较久的视乳头水肿可致视神经萎缩,最后导致失明。因此早期处理颅高压对保存视力极为重要。躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象。20神经外科病情观察五、肢体活动情况按肢体活动的程度,判断肢体肌力,一般将肌力分为级:“0”级:完全瘫痪“”级:可见肌肉收缩,但无肢体运动“”级:在去除地心引力的影响后,肢体可做主动运动“”级:可克服地心引力而做有限的主动运动“”级:能做抵抗阻力的运动,但力量不足“”级:正常肌力21神经外科病情观察六.格拉斯哥评分 睁眼反应(反映脑干激活系统的活跃程度)肢体运动反应(反映大脑皮质的功能状态和高级综合能力)言语(反映大脑网状系统的功能)三项共得分15为正常。12分以下为轻度脑损伤、9分以下为中度脑损伤,8分以下为重度脑损伤,5分以下为极重度脑损伤。通过临床观察后评分,根据评分的高低可判断伤情的进展情况。22神经外科病情观察23神经外科病情观察Thanks!24神经外科病情观察
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