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肾内科护理查房肾内科护理查房姓名:姓名:叶仙 性别性别:女 年龄年龄:75岁 职业职业:退休工人 民族:民族:汉族 婚姻状况婚姻状况:已婚出生地出生地:广东省广州市市辖区病史陈述者病史陈述者:患者本人及家属 入院日期:入院日期:2013年9月3日12时 患者基本资料患者基本资料2肾内科护理查房 患者病史主诉:发现血肌酐升高5年,咳嗽、咳痰2天,发热一天。3肾内科护理查房 现病史两天前患者因着凉后出现咳嗽、咳痰,咳白色黏痰,量较多,可咳出,无气促、心悸、胸闷、胸痛,9月2日晚8点左右开始出现发热(未自测体温)、畏寒,现为求进一步诊治入住我科。患者近来,无午后潮热、盗汗,无伴头晕、头痛,无恶心、呕吐,无夜间阵发性呼吸困难,无腹痛、腹泻,有尿频、尿急,无尿痛,大便正常,近期体重变化不详。4肾内科护理查房 既往史:1、“高血压”病史10余年,血压最高达200/100mmHg,近期服用“拜新同、特拉唑嗪”控制血压,平日检测血压波动于150-160/50-70mmHg。2、9年前因子宫脱垂行“子宫全切术”3、患者于5年前发现血肌酐升高达400umol/L,伴有夜尿增多,约23次/晚,夜间尿量多于日间,以高血压肾病入住肾内科,经治疗后(具体不详),复查血肌酐可降至193umol/L,出院后定期复诊。5肾内科护理查房 既往史2009年、2010年因血压高住院,期间血肌酐波动于170281umol/L,出院后血压控制欠佳。2012年9月于门诊复查血肌酐较前明显升高,达514umol/L,再次入院,经治疗后,复查血肌酐可下降至469umol/L,每天尿量约8001000ml。4、2012年12月患者出现胸闷、气促不适,入住肾内科,予行深静脉置管及血液透析治疗,并予纠正贫血、控制血压等治疗后,症状好转出院,出院诊断为:1、高血压肾病 慢性肾衰竭(尿毒症期)2、高血压3级(极高危)3、冠心病 心功能级,定期至我院门诊行血液透析治疗。6肾内科护理查房 既往史5、2013年1月于我院血管外科行左上肢动静脉内瘘术,术程顺利,术后维持性血液透析治疗。现每周透析2次,每次透析4小时,每次脱水约1kg,每天尿量约600-800ml。7肾内科护理查房个人史:生长于原籍,否认疫源及疫水接触史,否认有传染病疫区居住史,否认长期接触放射性元素及有毒化学物质接触史。无嗜烟酒。婚姻史:已婚已育,育有2儿子,均体健。家族史:否认家族中有类似病史,否认家族中有糖尿病、高血压病等遗传相关性疾病,否认家族中有肝炎、结核病等传染性疾病,否认家族中有遗传性疾病和精神病史。8肾内科护理查房 入院时体格检查:体温(39.1)、脉搏(92次/分)、呼吸(21次/分)、血压(207/88 mmHg),神志清,体查合作,对答切题。轻度贫血貌,睑结膜苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少许湿罗音。心界向左扩大,在第五肋骨间左锁骨中线上,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹正中脐下可见约10cm手术瘢痕,双输尿管点、肋腰点、肋脊点无压痛,肾区无叩痛,移动性浊音阴性。左上肢动静脉内瘘可触及震颤,可闻及血管杂音。双下肢无水肿。足背动脉搏动未见异常。9肾内科护理查房 辅助检查:3/93/9血常规血常规:中性粒细胞百分数 80.1%,血红蛋白 85g/L;4/9 CCP-I4/9 CCP-I:白蛋白 37.7g/L,尿素氮15.42mmol/L,尿肌酐603umol/L,Ca 207mmol/L,P1.84mmol/L;甲状旁腺素276.7pg/ml;胸片:胸片:1.拟双侧肺支气管炎;2.主动脉型心,主动脉硬化、迂曲、增宽;3.示胸腰椎骨质增生,心脏彩超:左房扩大。主动脉瓣钙化并轻度关闭不全。轻度二尖瓣关闭不全。轻度三尖瓣关闭不全,轻度肺高压,左室舒张功能减退。腹部腹部B B超:超:胃肠气体多,胆囊泥沙样结石,双肾功能不全,甲状腺内多发结节。5/95/9尿常规:尿常规:尿蛋白(+),尿潜血(+),尿红细胞134个/ul。10肾内科护理查房临床检查正常参考值1、尿蛋白:正常人24小时尿蛋白的范围为0.15g;尿蛋白 4.0g/L:+。尿红细胞:正常每高倍视野10时,尿潜血体现出阳性(+)。潜血:高倍镜下,发现10个红细胞就计为“+、1+或+1”,20个计为“+、2+或+2”30个计为“+、3+或+3”40个计为“+患者尿蛋白(+),尿红细胞134个/ul ,尿潜血(+)。11肾内科护理查房贫血的严重度血红蛋白浓度临床表现轻度90g/L症状轻微中度6090g/L活动后感心悸气促重度3059g/L静息状态下感心悸气促极重度30g/L常并发贫血性心脏病贫血分级贫血分级85g/L?13肾内科护理查房5、甲状旁腺素:氨基端(活性端)230630ng/L;羧基端(无活性端)4301860ng/L。患者甲状旁腺素276.7pg/ml ;临床检查正常参考值14肾内科护理查房 今日查体今日查体体温 ;脉搏 次/分;血压 /mmHg患者神志清醒,体查合作,对答切题。轻度贫血貌,睑结膜苍白。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。双侧甲状腺未触及肿大,听诊无血管杂音。双肺呼吸运动对称,触觉语颤正常,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少许湿罗音。心脏听诊未闻及病理性杂音。全腹无压痛、反跳痛,双输尿管点、肋腰点、肋脊点无压痛,肾区无叩痛。左上肢动静脉内瘘可触及震颤,可闻及血管杂音。右下肢静脉曲张,双下肢无水肿。15肾内科护理查房 初步诊断初步诊断 1、肺部感染2、高血压肾病 慢性肾衰竭(尿毒症期)3、高血压3级(极高危)4、冠心病 心功能-级16肾内科护理查房 护理诊断1 1、活动无耐力、活动无耐力 与心功能不全、贫血、入院时高热状态等因 素有关。2 2、有受伤的危险、有受伤的危险 与使用降压药、发生直立性低血压有关。3 3、营养失调:、营养失调:低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入有关。4 4、潜在并发症:、潜在并发症:水、电解质、酸碱平衡失调。5 5、知识缺乏、知识缺乏 与病人缺乏疾病相关知识有关。17肾内科护理查房 护理目标护理目标 1、患者能有效咳嗽、咳痰 2、患者营养摄入适当,保证机体的需要量 3、患者无水、电解质、酸碱平衡失调 4、患者血压得到有效控制 5、无并发症发生,或有并发症能及时被控制 6、患者掌握基本的疾病知识18肾内科护理查房 护理措施护理措施肺部感染疾病的护理1、为病人提供清洁、舒适的环境,注意通风,保持室内空气清新。控制室温在1820,湿度在5060。2、指导病人有效咳嗽咳痰,嘱病人尽可能采取坐位,先进行深而慢的腹式呼吸56次,然后深吸气至膈肌完全下降,屏气35s,继而缩唇,缓慢经口将肺内的气体呼出,再深吸一口气屏气35s,身体前倾,从胸腔进行23次短促有力的咳嗽,咳嗽时同时收缩腹部,或用手按压上腹部,帮助痰液咳出。3、胸部叩击,让患者取侧卧位或坐位,叩击者两手手指弯曲并拢,使掌侧呈杯状,以手腕力量,从肺底自上而下、由外向内、迅速而有节奏地叩击胸壁。每一肺叶叩击13min,每次叩击515min。4、指导患者遵医嘱用药,用药期间注意观察药物的疗效和副作用。监测体温的变化,血常规中白细胞的情况。19肾内科护理查房 护理措施护理措施营养失调的护理1、患者目前是维持性血液透析治疗,蛋白摄入量以1.2kg/(kg.d)为宜,饮食中50应为优质蛋白,指导患者摄入鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白,尽量减少植物蛋白的摄入,每天的饮水量=前一天尿量+500ml水。2、限制钠、钾、磷的摄入,给予低盐饮食,食盐摄入量控制在23g/d。慎食蘑菇、海带、豆类、香蕉、橘子、榨菜等高钾食物,避免全麦面包、动物内脏、干豆类、坚果类、巧克力、奶粉、乳酪、蛋黄等含磷高的食物。3、维生素和矿物质:透析时水溶性维生素严重丢失,需补充VitC、B族维生素和叶酸等。补充钙制剂和活性维生素D。4、监测病人肾功能和营养状况:定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白等,以了解其营养状况。20肾内科护理查房潜在并发症:水、电解质、酸碱平衡失调的护理1、嘱患者多休息减轻肾脏负担,若发生下肢水肿则抬高下肢促进血液回流2、维持与监测水平衡:坚持“量出为入”的原则。严格记录24h出入液量,严密观察病人有无体液过多的表现,如皮下水肿,体重增加,血压升高等。3、监测血清钾、钠、钙等电解质的变化,如发现异常及时报告医生。密切观察有无高血钾征象,如脉律不齐、肌无力、心电图改变等。限制钠盐。密切观察有无低血钙的征象,如手指麻木、易激惹、抽搐等。护理措施护理措施21肾内科护理查房 护理措施护理措施活动无耐力:与心功能不全、贫血等因素有关活动无耐力:与心功能不全、贫血等因素有关1、评估活动的耐受情况:评估病人活动时有无疲劳、胸痛、呼吸困难、头晕,了解病人对活动的耐受情况,与病人共同制定合适的活动计划,控制活动量。2、休息与活动:该患者是慢性肾衰竭并心功能不全者,应卧床休息,避免过度劳累,协助患者做好各项生活护理,指导其进行适当的床上活动,如屈伸肢体、按摩四肢肌肉等,避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。3、用药护理:积极纠正病人的贫血,遵医嘱应用促红细胞生成素,每次皮下注射更换注射部位,治疗期间注意严格控制血压。每月定期监测血红蛋白和红细胞比容等。遵医嘱用降压药、强心药等。22肾内科护理查房有受伤的危险:与使用降压药、发生直立性低血压有关与使用降压药、发生直立性低血压有关1、避免受伤:病人有头晕、眼花、视力模糊等症状时,应嘱病人卧床休息,上厕所或外出时有人陪伴。生活用品和呼叫器应放在病人伸手可及的地方,防止取物时跌倒。避免迅速改变体位,活动场所光线要明亮等。必要时加床栏。2、告知病人降压药的不良反应和注意事项,尽可能把服药时间选在休息时,服药后继续休息一段时间再下床活动。在联合用药、服首剂药物或加量是应特别注意病人的血压变化与药物不良反应。护理措施护理措施23肾内科护理查房 健康教育内瘘:内瘘:1、指导病人早晚触摸动静脉内瘘的震颤情况,若扪及震颤,表示内瘘通常,若震颤减弱,及时告知医护人员;2、避免内瘘侧肢体受压、负重、戴手表及饰物,勿穿紧袖衣服;注意睡姿,避免压迫内瘘侧肢体;避免肢体暴漏在过冷或过热的环境;3、保持内瘘局部皮肤的清洁、每次透析前清洁手臂;4、透析结束当天保持穿刺部位清洁干燥,避免弄湿。高血压:高血压:嘱患者低盐低脂饮食,每天的盐摄入量3g,检测血压变化,预防直立性低血压以及高血压急症。记出入量。服药:服药:嘱病人遵医嘱用药,勿随意增减药量。24肾内科护理查房1、为什么要每天监测动静脉内瘘震颤情况?2、体位性低血压的症状及预防?3、高血压急症的临床表现与护理?讨论讨论25肾内科护理查房1、病人营养状况有所好转,血浆清蛋白在正常范围。2、未出现水、电解质、酸碱失衡或失衡得到纠正。3、体温正常,未发生感染4、活动耐力增强5、患者了解疾病的相关注意事项护理评价护理评价26肾内科护理查房27肾内科护理查房
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