Word 一般形式工伤仲裁申请书一般形式工伤仲裁申请书 申请人：_ 被申请人：_ 法定代表人：_ 案由：工伤待遇争议 劳动仲裁恳求事项： 1、恳求裁决先予执行被申请人支付申请人_级伤残赔偿金_元; 2、恳求裁决被申请人支付申请人一次性_级伤残补助金_元; 3、恳求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_元; 4、恳求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金_元; 5、恳求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_元; 6、恳求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_元; 7、恳求裁决被申请人支付申请人护理费_元; 8、恳求裁决被申请人支付申请人本人误工费_元; 9、恳求裁决被申请人支付申请人本人第_瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_元; 10、恳求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_元; 11、恳求裁决被申请人担当全部仲裁费用。 事实与理由： _年_月_日_分左右，员工_在_工作时，不慎_当天送入_医院进行救治，_年_月_日办理了，共住院_天。出院诊断为_年_月_日_人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_年_月_日_劳动力量鉴定委员会鉴定申请人工伤级别_。 由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正值权益特向_劳动仲裁委员会提出申请,恳求支持申请人的恳求支持申请人的恳求。 此致 _劳动争议仲裁委员会 申请人(签名)：_ _年_月_日 2 / 2