工伤仲裁申请书范文【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人乙 方：*单位或个人签订日期：*年*月*日签订地点：*省*市*地 工伤仲裁申请书范文 申请人：_，男，1982年8月12日生，汉族。 工作单位：_山西省_县_公司。用工性质：_聘任制。 住址：_山西省_县_镇_村. 被申请人：_山西省_公司 地址：_山西省_县 劳动仲裁请求事项： 1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。 2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计_元。 具体如下： 1、一次性医疗补助金_元_18月; 2、一次性就业补助金_元_9月; 3、一次性伤残补助金_元_8月。 事实与理由： 2011年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于2012年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。 由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求! 此致 _县劳动仲裁委员会 申请人(签名)：_ _ 年 _ 月 _ 日 附件： 1、申请书副本1份 2、身份证复印证一份 3、劳动合同一份 4、医疗证实材料及相关医药_。 如需要请下载第4页，共4页