工伤保险赔付范本【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人乙 方：*单位或个人签订日期：*年*月*日签订地点：*省*市*地 工伤保险赔付范本 协议人：_(以下简称甲方) 协议人：_(以下简称乙方) 乙方于_年被甲方聘为工人。_年_月_日_，乙方在工作时不幸受伤，为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据工伤保险条例，经协商达成协议如下： 一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_元整(小写); 二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除; 三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利; 四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利; 五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。 甲方：_ _年_月_日 乙方：_ _年_月_日 如需要请下载第3页，共3页