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工伤能力鉴定申请原因【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方:*单位或个人乙 方:*单位或个人签订日期:*年*月*日签订地点:*省*市*地 工伤能力鉴定申请原因 申请人:_,性别_,_年_月_日出生,民族_,住_市_街,身份证号码:_,是_公司职工。联系电话_。 被申请人:_公司,地址:_。 法定代表人:_职务:_ 请求事项:_请求依法认定申请人在_(时间)受伤为工伤。 事实与理由:_ 申请人是_公司职工,于_年_月签订劳动合同(建立劳动关系),在_岗位工作。在_年_月_日上班时间,在地点发生_工作事故,致使申请人_部位受到严重伤害。申请人受伤后,在_市_医院治疗,诊断为_,现已住院治疗_个月,花费医药费_元。 据据工伤保险条例及工伤认定办法之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 _县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字):_ _年_月_日 如需要请下载第3页,共3页
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