最新的医疗事故技术鉴定申请书样本【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人乙 方：*单位或个人签订日期：*年*月*日签订地点：*省*市*地 最新的医疗事故技术鉴定申请书样本 申请人：_，男，_年_月_日出生，民族：_汉族，身份证号码：_，住_，联系电话：_ 被申请人：_人民医院，法定代表人：_，职务：_，联系电话：_，地址：_ 申请事项： 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定 事实和理由： _年_月_日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。_年_月_日，申请人接受了腹腔镜取石手术。_年_月_日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。_年_月_日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至_医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。 根据上述事实，申请人认为： 此致 _人民法院 申请人：_ _年_月_日 如需要请下载第4页，共4页