工伤行政复议授权委托书【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人乙 方：*单位或个人签订日期：*年*月*日签订地点：*省*市*地 工伤行政复议授权委托书 申请人：_(名称)住所 ：_ 法定代表人：_(姓名)(职务) (申请人)对本机关于 _ 年 _ 月 _ 日作出的(具体行政行为)不服提出行政复议申请，根据提出行政复议答复通知书(案号)的要求，现答复如下：_(针对申请人提出的问题作出答复，同时说明作出该具体行政行为的事实依据、法律依据。) 此致 (行政复议机关名称) 附件： 1、被申请人答复书一式三份 2、证据目录清单及相关证据 3、工伤行政复议授权委托书(有委托代理人的) 答复人：_ (答复人印章) _ 年 _ 月 _ 日 如需要请下载第3页，共3页