员工工伤认定书申请模板【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人乙 方：*单位或个人签订日期：*年*月*日签订地点：*省*市*地 员工工伤认定书申请模板 申请人：_，男，_年_月_日出生，_族，籍贯_，住_市_街，是_公司职工。 被告：_公司，地址：_法定代表人：_联系电话：_ 请求事项：请求劳动部门依法认定申请人在_时间受伤为工伤。 事实及理由：申请人是_公司职工，_年_月被招入公司，担任_工作，在_年_月_日上班时间，因为公司发生_工作事故，致使申请人受到严重伤害。 申请人受伤后，在_市_医院住院治疗，现已治疗_个月，花费医药费_元。 根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致_县(市)劳动保险部门申请人(签字)：_ _年_月_日 如需要请下载第3页，共3页