黑热病流行病学个案调查表及其设计 黑热病是由杜氏利什曼原虫为病原由白蛉为媒介传播的地方性传染病。目前，我国大部分地区已基本消灭该病，但在西北的山丘和荒漠地带仍有病例，近十年来主在新疆、甘肃、陕西、山西、内蒙古、四川等省、自治区仍有新的感染者出现。 黑热病的杜氏利什曼原虫生活史分为两个阶段。在人、犬等晡动物宿主体内为无鞭毛体，寄生在巨噬细胞内；在蛉的消化道内为前鞭毛体。我国黑热病流行病学上分为人源型、人犬共患型和野生动物型三类，主要传播媒介为中华白蛉，有时也可通过输血传播。 黑热病的潜伏期一般在3-6个月，短则10多天，长者达9年之久。患者大多为儿童和青年，临床表现为长期不规则发热，脾脏进行性胂大，全身乏力、消瘦、夜间盗汗、咳嗽，常伴有鼻出血和齿龈出血。实验室检查有：贫血、白细胞减少和血浆球蛋白大量多等。临床分为皮肤型或淋巴结型。皮肤型黑热病主要症状为皮肤上出现红色或紫红色斑疹和结节，结节呈肉芽肿样，主要分布在面部和颈部，也可见于鼻和双颊；淋巴结型黑热病表现为颈部、耳后、腋窝、腹股沟等处淋巴结肿大，肿大的淋巴结多表浅，可移动，多数无压痛，个别病例有全身淋巴结肿大。 病人应卧床休息，加强护理，给予高营养、高热量的食物，预防感染；可用葡萄糖酸锑钠、芳香双脒剂等药物治疗。黑热病个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名 家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口1.3年龄（岁） 口口1.4家庭住址 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会1.5家中狗数 只1.5.1患病狗数 只1.5.2死亡狗数 只1.6外出史1.6.1 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会1.6.2外出时间 年1.7发病日期 年 月 日1.8突然发病 （1）是 （2）否 口2.主要症状2.1发热 （1）定期性 （2）连续性 （3）不规则性 口2.2寒战 （1）有 （2）无 口2.3出汗 （1）有 （2）无 口2.4脾肿发现日期 天2.5体重减轻 （1）有 （2）无 口2.6体力衰退 （1）有 （2）无 口2.7头痛 （1）有 （2）无 口2.8夜盲 （1）有 （2）无 口2.9鼻出血 （1）有 （2）无 口2.10齿龈出血 （1）有 （2）无 口2.11气喘 （1）有 （2）无 口2.12咳嗽 （1）有 （2）无 口2.13血痰 （1）有 （2）无 口2.14嘶哑 （1）有 （2）无 口2.15心悸 （1）有 （2）无 口2.16腹痛 （1）有 （2）无 口2.17食欲不振 （1）有 （2）无 口2.18痢疾 （1）有 （2）无 口2.19月经开始年龄 2.20月经闭止年龄 3.主要体征3.1体温 3.2脉搏 次分钟3.3呼吸 次分钟3.4血压 / mmHg3.5营养 （1）良 （2）中 （3）差 （4）极差 口3.6体重 kg3.7消瘦 （1）有 （2）无 口3.8贫血 （1）有 （2）无 口3.9发育迟缓 （1）有 （2）无 口3.10淤斑 （1）有 （2）无 口3.11皮肤色素沉着 （1）有 （2）无 口3.12皮肤病 （1）有 （2）无 口3.13黄疸 （1）有 （2）无 口3.14水肿 （1）有 （2）无 口3.15淋巴结胂大 （1）有 （2）无 口3.16扁桃腺肿大 （1）有 （2）无 口3.17舌苔 （1）有 （2）无 口3.18口腔溃疡 （1）有 （2）无 口3.19走马疳 （1）有 （2）无 口3.20心率 次分钟3.21心律 （1）齐 （2）不齐 口3.22心脏杂音 （1）有 （2）无 口3.23肺 （1）杂音 （2）正常 口3.24腹围 cm3.25腹水 （1）有 （2）无 口3.26脾肋下 cm3.27肝肋下 cm4.实验室检查4.1红细胞计数 1012L4.2白细胞计数 109L4.3血白细胞及分类4.3.1中性粒细胞 4.3.2嗜酸性粒细胞 4.3.3嗜碱性粒细胞 4.3.4淋巴细胞 4.4血红蛋白 gL4.5白蛋白/球蛋白 （1）正常 （2）倒置 口4.6球蛋白沉淀试验 （1）阳性 （2）阴性 口4.7醛凝试验 （1）阳性 （2）阴性 口4.8间接血凝试验 4.9 IFAT 4.10 ELISA 4.11骨髓穿剌 （1）阳性 （2）阴性 口4.12淋巴结穿刺 （1）阳性 （2）阴性 口4.13脾穿刺 （1）阳性 （2）阴性 口4.14肝穿刺 （1）陌性 （2）阴性 口4.15培荞阳性 （1）尿 （2）粪便 （3）痰 口4.16治疗药物 （1）葡萄糖酸锑钠 （2）芳香双脒剂 口5.流行病学调查5.1外出史 （1）有 （2）无 口去过何地 在该地有无下列活动5.1.1野外作业 （1）有 （2）无 口5.1.2野外捕猎 （1）有 （2）无 口5.2野生动物接触史 （1）有 （2）无 口 接触过何种动物 5.3是否输过血 （1）有 （2）无 口6.小结 调查者单位 调查者 审耷者 调查时间 年 月 日