排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：精炼石油产品制造生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章： 申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表单位名称注册地址生产经营场所地址邮政编码（1）行业类别精炼石油产品制造是否投产（2）投产日期（3） 年 月 日是否需要改正是 否生产经营场所中心经度（4）生产经营场所中心纬度（5）组织机构代码统一社会信用代码技术负责人联系电话所在地是否属于大气重点控制区（6）是 否所在地是否属于总磷控制区（7）是 否所在地是否属于总氮控制区（7）是 否所在地是否属于重金属污染特别排放限值实施区域（8）是 否是否位于工业园区（9）是 否所属工业园区名称是否有环评审批文件是 否环境影响评价审批文件文号或备案编号（10）是否有地方政府对违规项目的认定或备案文件（11）是 否认定或备案文件文号是否需要改正（12）是 否排污许可证管理类别（13）简化 重点是否有主要污染物总量分配计划文件（14）是 否总量分配计划文件文号二氧化硫总量控制指标（t/a）（备注）氮氧化物总量控制指标（t/a）（备注）氨氮总量控制指标（t/a）（备注）化学需氧量总量控制指标（t/a）（备注）其他总量控制指标（如有）（备注）注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。（7）总磷、总氮控制区是指国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知（国发201665号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。（8）是指各省根据土壤污染防治行动计划确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。（11）对于按照国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见（国发201341号）和国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知（国办发201456号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。（13）排污单位属于固定污染源排污许可分类管理名录中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。 3 二、排污单位登记信息（一）主要产品及产能表2 主要产品及产能信息表序号生产装置名称生产装置编码主要工艺名称（1）装置原料名称产品名称（4）计量单位（5）生产（加工）能力（6）设计年生产时间（h）（7）生产设施名称（2）生产设施编号是否为产污设施设施参数（3）其他设施信息其他装置信息参数名称计量单位设计值其他设施参数信息表2-1 储罐统计表序号储罐编号罐型公称容积(m3)储罐内径(m)罐体高度（m）储存物料名称物料储存温度()年周转量(t)表2-2 设备与管线组件密封点数量统计表序号装置名称装置编号阀门法兰泵泄压设备连接件压缩机搅拌器开口阀或开口管线其他气体有机液体合计注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。（4）指相应工艺中主要产品名称。（5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。（7）指设计年生产时间。（二）主要原辅材料及燃料表3 主要原辅材料及燃料信息表序号种类（1）名称（2）设计年使用量设计年使用量计量单位（3）硫元素占比（%）有毒有害成分及占比（4）其他信息原料及辅料燃料序号燃料名称灰分(%)硫分(%)挥发分(%)热值(MJ/kg、MJ/m3)设计年使用量（万t/a、万m3/a）其他信息注：（1）指材料种类，选填“原料”或“辅料”。（2）指原料、辅料名称。（3）指万t/a、万m3/a等。（4）指有毒有害物质或元素，及其在原料或辅料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。36（三）产排污节点、污染物及污染治理设施表4 废气产排污节点、污染物及污染治理设施信息表序号主要生产装置编号主要生产装置名称生产设施编号生产设施名称（1）对应产污环节名称（2）污染物种类（3）排放形式（4）污染治理设施有组织排放口编号（6）有组织排放口名称排放口设置是否符合要求（7）排放口类型其他信息污染治理设施编号污染治理设施名称（5）污染治理设施工艺参数名称设计值计量单位其他污染治理设施参数信息是否为可行技术污染治理设施其他信息注：（1）指主要生产设施。（2）指生产设施对应的主要产污环节名称。（3）以相应排放标准中确定的污染因子为准。（4）指有组织排放或无组织排放。（5）污染治理设施名称，对于有组织废气，以火电行业为例，污染治理设施名称包括三电场静电除尘器、四电场静电除尘器、普通袋式除尘器、覆膜滤料袋式除尘器等。（6）排放口编号可按照地方生态环境主管部门现有编号进行填写或者由排污单位自行编制。（7）指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。表5 废水类别、污染物及污染治理设施信息表序号行业类别废水类别（1）污染物种类（2）废水去向（3）污染治理设施排放去向排放方式排放规律（4）排放口编号（7）排放口名称排放口设置是否符合要求（8）排放口类型其他信息污染治理设施编号污染治理设施名称（5）污染治理设施工艺治理设施参数名称设计值计量单位其他污染治理设施参数信息是否为可行技术污染治理设施其他信息注：（1）指产生废水的工艺、工序，或废水类型的名称。（2）以相应排放标准中确定的污染因子为准。（3）包括不外排；排至厂内综合污水处理站；直接进入海域；直接进入江河、湖、库等水环境；进入城市下水道（再入江河、湖、库）；进入城市下水道（再入沿海海域）；进入城市污水处理厂；直接进入污灌农田；进入地渗或蒸发地；进入其他单位；工业废水集中处理厂；其他（包括回喷、回填、回灌、回用等）。对于工艺、工序产生的废水，“不外排”指全部在工序内部循环使用，“排至厂内综合污水处理站”指工序废水经处理后排至综合处理站。对于综合污水处理站，“不外排”指全厂废水经处理后全部回用不排放。（4）包括连续排放，流量稳定；连续排放，流量不稳定，但有周期性规律；连续排放，流量不稳定，但有规律，且不属于周期性规律；连续排放，流量不稳定，属于冲击型排放；连续排放，流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放；间断排放，排放期间流量稳定；间断排放，排放期间流量不稳定，但有周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，但有规律，且不属于非周期性规律；间断排放，排放期间流量不稳定，属于冲击型排放；间断排放，排放期间流量不稳定且无规律，但不属于冲击型排放。（5）指主要污水处理设施名称，如“综合污水处理站”、“生活污水处理系统”等。（6）排放口编号可按地方环境管理部门现有编号进行填写或由排污单位根据国家相关规范进行编制。（7）指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。三、大气污染物排放（一）排放口表6 大气排放口基本情况表序号排放口编号排放口名称污染物种类排放口地理坐标（1）排气筒高度（m）排气筒出口内径（m）（2）排气温度（）其他信息经度纬度注：（1）指排气筒所在地经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（2）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。表7 废气污染物排放执行标准表序号排放口编号排放口名称污染物种类国家或地方污染物排放标准（1）环境影响评价批复要求（2）承诺更加严格排放限值（3）其他信息名称浓度限值速率限值(kg/h)注：（1）指对应排放口须执行的国家或地方污染物排放标准的名称、编号及浓度限值。（2）新增污染源必填。（3）如火电厂超低排放浓度限值。（二）有组织排放信息表8 大气污染物有组织排放表序号排放口编号排放口名称污染物种类申请许可