最新最新PCI指南解读指南解读2008年年6月月最新最新PCI指南指南10大要点大要点1.强调对于强调对于UA/NSTEMI患者首先进行危险患者首先进行危险分层，分层，推荐推荐3种评分模型（种评分模型（TIMI/GRACE),对于高危患者，早期介入治疗对改善长期对于高危患者，早期介入治疗对改善长期预后优于保守治疗。预后优于保守治疗。UA/NSTEMI患者患者TIMI风险评分风险评分GRACE Prediction Score Card and Nomogram for All-Cause Mortality From Discharge to 6 Months早期保守治疗策略与早期有创治疗策略的比较早期保守治疗策略与早期有创治疗策略的比较(UA/NSTEMI)早期有创治疗策略（即诊断性血管造影并拟行血管重建治疗）适用指早期有创治疗策略（即诊断性血管造影并拟行血管重建治疗）适用指早期有创治疗策略（即诊断性血管造影并拟行血管重建治疗）适用指早期有创治疗策略（即诊断性血管造影并拟行血管重建治疗）适用指征征征征无严重合并症的无严重合并症的无严重合并症的无严重合并症的UA/NSTEMI UA/NSTEMI 患者，并具有：患者，并具有：患者，并具有：患者，并具有：-冠脉病变适合冠脉病变适合冠脉病变适合冠脉病变适合PCIPCI治疗，且患者具有有创治疗特征治疗，且患者具有有创治疗特征治疗，且患者具有有创治疗特征治疗，且患者具有有创治疗特征 修订后建议修订后建议修订后建议修订后建议 -多支冠脉病变、冠脉解剖结构适合、左室功能正常且多支冠脉病变、冠脉解剖结构适合、左室功能正常且多支冠脉病变、冠脉解剖结构适合、左室功能正常且多支冠脉病变、冠脉解剖结构适合、左室功能正常且 无糖尿病无糖尿病无糖尿病无糖尿病 新增建议新增建议新增建议新增建议 I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII对于对于对于对于UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者具有以下情况时，建议患者具有以下情况时，建议患者具有以下情况时，建议患者具有以下情况时，建议行行行行PCIPCI或或或或CABG:CABG:-严重左主干病变（狭窄程度严重左主干病变（狭窄程度严重左主干病变（狭窄程度严重左主干病变（狭窄程度5 50 0）、适合血管重建治疗但）、适合血管重建治疗但）、适合血管重建治疗但）、适合血管重建治疗但却不适合却不适合却不适合却不适合CABGCABG或由于血流动力学不稳定需要在血管造影时给或由于血流动力学不稳定需要在血管造影时给或由于血流动力学不稳定需要在血管造影时给或由于血流动力学不稳定需要在血管造影时给予急诊介入干预治疗予急诊介入干预治疗予急诊介入干预治疗予急诊介入干预治疗 新增建议新增建议新增建议新增建议 -顽固性心绞痛、血流动力学或电活动不稳定顽固性心绞痛、血流动力学或电活动不稳定顽固性心绞痛、血流动力学或电活动不稳定顽固性心绞痛、血流动力学或电活动不稳定,应尽应尽应尽应尽早早早早 新增建议新增建议新增建议新增建议早期保守治疗策略与早期有创治疗策略的比较早期保守治疗策略与早期有创治疗策略的比较(UA/NSTEMI)I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIbIIIIIIIIIB最新最新PCI指南指南10大要点大要点2、PCI并不适用并不适用于梗死相关动脉闭塞持续超于梗死相关动脉闭塞持续超过过24小时的稳定性的小时的稳定性的NSTEMI或或STEMI患患者。者。最新最新PCI指南指南10大要点大要点3.对对对对UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者予以患者予以患者予以患者予以计算肌酐清除率计算肌酐清除率计算肌酐清除率计算肌酐清除率，并根据，并根据，并根据，并根据肾功能状况正确调节药物剂量（肾功能状况正确调节药物剂量（肾功能状况正确调节药物剂量（肾功能状况正确调节药物剂量（IbIb类证据）。类证据）。类证据）。类证据）。4.4.对于合并慢性肾病（对于合并慢性肾病（对于合并慢性肾病（对于合并慢性肾病（CKDCKD）患者行冠状动脉造影）患者行冠状动脉造影）患者行冠状动脉造影）患者行冠状动脉造影和介入治疗时，应该和介入治疗时，应该和介入治疗时，应该和介入治疗时，应该首选等渗对比剂首选等渗对比剂首选等渗对比剂首选等渗对比剂以预防对比以预防对比以预防对比以预防对比剂肾病（剂肾病（剂肾病（剂肾病（CINCIN）的发生（）的发生（）的发生（）的发生（IaIa类证据）。类证据）。类证据）。类证据）。最新最新PCI指南指南10大要点大要点5、易化、易化PCI治疗治疗STEMI患者弊大于利。患者弊大于利。接受易化接受易化接受易化接受易化PCIPCI或直接或直接或直接或直接PCIPCI治疗的患者治疗的患者治疗的患者治疗的患者短期死亡比较短期死亡比较短期死亡比较短期死亡比较Keely,EC,et al.Lancet 2006;367:579-88.易化易化PCI -对于符合下列情况的患者，可考虑将非全量溶栓治对于符合下列情况的患者，可考虑将非全量溶栓治对于符合下列情况的患者，可考虑将非全量溶栓治对于符合下列情况的患者，可考虑将非全量溶栓治 疗的易化治疗作为一种再灌注策略：疗的易化治疗作为一种再灌注策略：疗的易化治疗作为一种再灌注策略：疗的易化治疗作为一种再灌注策略：-高危患者高危患者高危患者高危患者-90min-90min内无法实施内无法实施内无法实施内无法实施PCIPCI-出血风险较低出血风险较低出血风险较低出血风险较低年龄较轻年龄较轻年龄较轻年龄较轻无控制不佳的高血压无控制不佳的高血压无控制不佳的高血压无控制不佳的高血压 体重正常体重正常体重正常体重正常已修订建议已修订建议已修订建议已修订建议I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII-给予全量溶栓药物治疗后即刻给予全量溶栓药物治疗后即刻给予全量溶栓药物治疗后即刻给予全量溶栓药物治疗后即刻PCIPCI后的再灌注策略后的再灌注策略后的再灌注策略后的再灌注策略可能是有害的可能是有害的可能是有害的可能是有害的 已修订建议已修订建议最新最新PCI指南指南10大要点大要点7.7.补救性补救性补救性补救性PCIPCI仍值得提倡仍值得提倡仍值得提倡仍值得提倡:应考虑用于接受溶栓治疗且应考虑用于接受溶栓治疗且应考虑用于接受溶栓治疗且应考虑用于接受溶栓治疗且治疗开始治疗开始治疗开始治疗开始9090分钟后再灌注失败（分钟后再灌注失败（分钟后再灌注失败（分钟后再灌注失败（STST段恢复段恢复段恢复段恢复50%50%），），），），并且有中或大面积心肌仍处于危险状态的并且有中或大面积心肌仍处于危险状态的并且有中或大面积心肌仍处于危险状态的并且有中或大面积心肌仍处于危险状态的STEMISTEMI患患患患者。者。者。者。Efficacy End Points for Rescue PCI Versus Efficacy End Points for Rescue PCI Versus Conservative TherapyConservative TherapyCheitlin MD,et al.Circulation 1997:85:1686-744挽救性挽救性PCI 尤其对于符合下列任一情况的患者：尤其对于符合下列任一情况的患者：尤其对于符合下列任一情况的患者：尤其对于符合下列任一情况的患者：-年龄年龄年龄年龄 7575岁，且适合血管重建治疗的心源性岁，且适合血管重建治疗的心源性岁，且适合血管重建治疗的心源性岁，且适合血管重建治疗的心源性休克患者休克患者休克患者休克患者 -严重充血性心力衰竭和严重充血性心力衰竭和严重充血性心力衰竭和严重充血性心力衰竭和/或肺水肿（或肺水肿（或肺水肿（或肺水肿（KillipKillip分级：分级：分级：分级：IIIIII级）级）级）级）-引起血流动力学改变的室性心律失常引起血流动力学改变的室性心律失常引起血流动力学改变的室性心律失常引起血流动力学改变的室性心律失常 已修订建议已修订建议已修订建议已修订建议最新最新PCI指南指南10大要点大要点8.8.考虑到导管血栓形成的风险，考虑到导管血栓形成的风险，考虑到导管血栓形成的风险，考虑到导管血栓形成的风险，磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠不应是不应是不应是不应是PCIPCI的惟一抗凝剂。对于已经接受磺达肝癸钠治疗的惟一抗凝剂。对于已经接受磺达肝癸钠治疗的惟一抗凝剂。对于已经接受磺达肝癸钠治疗的惟一抗凝剂。对于已经接受磺达肝癸钠治疗的患者，应经静脉增加使用一种抗的患者，应经静脉增加使用一种抗的患者，应经静脉增加使用一种抗的患者，应经静脉增加使用一种抗IIaIIa活性的抗凝活性的抗凝活性的抗凝活性的抗凝剂剂剂剂(例如普通肝素例如普通肝素例如普通肝素例如普通肝素)。抗凝药物抗凝药物辅助治疗辅助治疗对于已使用抗凝治疗的患者施行对于已使用抗凝治疗的患者施行对于已使用抗凝治疗的患者施行对于已使用抗凝治疗的患者施行PCIPCI，后续治疗的推荐剂量如下：，后续治疗的推荐剂量如下：，后续治疗的推荐剂量如下：，后续治疗的推荐剂量如下：PCIPCI前已使用前已使用前已使用前已使用：1 1普通肝素（普通肝素（普通肝素（普通肝素（UFHUFH）-应给予额外普通肝素推注给药以维持术应给予额外普通肝素推注给药以维持术应给予额外普通肝素推注给药以维持术应给予额外普通肝素推注给药以维持术中抗凝中抗凝中抗凝中抗凝 2 2依诺肝素（依诺肝素（依诺肝素（依诺肝素（EnoxaparinEnoxaparin）-若患者于术前若患者于术前若患者于术前若患者于术前8h8h内已给予依诺肝内已给予依诺肝内已给予依诺肝内已给予依诺肝素，则在素，则在素，则在素，则在PCIPCI治疗时无需额外的依诺肝素；若最后一次给药在术治疗时无需额外的依诺肝素；若最后一次给药在术治疗时无需额外的依诺肝素；若最后一次给药在术治疗时无需额外的依诺肝素；若最后一次给药在术前前前前8 812h12h之间，则应静脉补充依诺肝素（剂量之间，则应静脉补充依诺肝素（剂量之间，则应静脉补充依诺肝素（剂量之间，则应静脉补充依诺肝素（剂量0.3mg/kg0.3mg/kg）3 3磺达肝癸钠（磺达肝癸钠（磺达肝癸钠（磺达肝癸钠（FondaparinuxFondaparinux）-应静脉补充具有抗应静脉补充具有抗应静脉补充具有抗应静脉补充具有抗a a因子活因子活因子活因子活性的抗凝药物性的抗凝药物性的抗凝药物性的抗凝药物 新增建议新增建议新增建议新增建议 因为存在导管内血栓形成的风险，故不应单独使用磺达肝癸钠作因为存在导管内血栓形成的风险，故不应单独使用磺达肝癸钠作因为存在导管内血栓形成的风险，故不应单独使用磺达肝癸钠作因为存在导管内血栓形成的风险，故不应单独使用磺达肝癸钠作为为为为PCIPCI术中抗凝剂。术中应追加抗术中抗凝剂。术中应追加抗术中抗凝剂。术中应追加抗术中抗凝剂。术中应追加抗a a因子活性的抗凝药物。因子活性的抗凝药物。因子活性的抗凝药物。因子活性