第第13章章 急症患儿的护理急症患儿的护理学习目标学习目标1.1.说出急症患儿的护理评估内容说出急症患儿的护理评估内容2.2.描述急症患儿常见的护理诊断描述急症患儿常见的护理诊断/医护合作解医护合作解决的问题决的问题3.3.运用护理程序为急症患儿实施整体护理运用护理程序为急症患儿实施整体护理4.4.简述急症患儿的急救要点简述急症患儿的急救要点5.5.运用相关知识对患儿家长进行健康指导运用相关知识对患儿家长进行健康指导第第1 1节惊厥患儿的护理节惊厥患儿的护理 惊厥惊厥惊厥惊厥(convulsion)(convulsion)(convulsion)(convulsion)或称抽或称抽或称抽或称抽风，是指由于神经细胞异常放风，是指由于神经细胞异常放风，是指由于神经细胞异常放风，是指由于神经细胞异常放电引起的全身或局部骨骼肌群电引起的全身或局部骨骼肌群电引起的全身或局部骨骼肌群电引起的全身或局部骨骼肌群突然发生不自主的强直性或阵突然发生不自主的强直性或阵突然发生不自主的强直性或阵突然发生不自主的强直性或阵发性收缩，常伴意识障碍。发性收缩，常伴意识障碍。发性收缩，常伴意识障碍。发性收缩，常伴意识障碍。一、护理评估一、护理评估 患儿患儿患儿患儿2 2 2 2岁，因岁，因岁，因岁，因“发热发热发热发热1 1 1 1天，抽风天，抽风天，抽风天，抽风1 1 1 1次次次次”入院。查入院。查入院。查入院。查体：体：体：体：T39.3 T39.3 T39.3 T39.3，P100P100P100P100次次次次/分，分，分，分，R25R25R25R25次次次次/分。神志清，分。神志清，分。神志清，分。神志清，精神差，咽部充血，扁桃体精神差，咽部充血，扁桃体精神差，咽部充血，扁桃体精神差，咽部充血，扁桃体度肿大，心肺听诊度肿大，心肺听诊度肿大，心肺听诊度肿大，心肺听诊无异常。无异常。无异常。无异常。诊断：急性上呼吸道感染诊断：急性上呼吸道感染诊断：急性上呼吸道感染诊断：急性上呼吸道感染高热惊厥高热惊厥高热惊厥高热惊厥请根据已学习的相关知识，对该患儿进行护理评请根据已学习的相关知识，对该患儿进行护理评请根据已学习的相关知识，对该患儿进行护理评请根据已学习的相关知识，对该患儿进行护理评估，提出护理问题和应采取哪些护理措施？估，提出护理问题和应采取哪些护理措施？估，提出护理问题和应采取哪些护理措施？估，提出护理问题和应采取哪些护理措施？护理评估护理评估(一一一一)致病因素致病因素致病因素致病因素 发作前有无发热、发热的程度发作前有无发热、发热的程度发作前有无发热、发热的程度发作前有无发热、发热的程度 抽搐的方式、持续时间，有无意识障碍及大小便抽搐的方式、持续时间，有无意识障碍及大小便抽搐的方式、持续时间，有无意识障碍及大小便抽搐的方式、持续时间，有无意识障碍及大小便失禁，惊厥发作时的伴随症状等失禁，惊厥发作时的伴随症状等失禁，惊厥发作时的伴随症状等失禁，惊厥发作时的伴随症状等 既往是否有抽搐史、癫痫史和高热惊厥史既往是否有抽搐史、癫痫史和高热惊厥史既往是否有抽搐史、癫痫史和高热惊厥史既往是否有抽搐史、癫痫史和高热惊厥史 出生时是否有产伤、窒息史出生时是否有产伤、窒息史出生时是否有产伤、窒息史出生时是否有产伤、窒息史 评估喂养方式，是否按时添加辅食评估喂养方式，是否按时添加辅食评估喂养方式，是否按时添加辅食评估喂养方式，是否按时添加辅食 护理评估护理评估(二二)身体状况身体状况身体状况身体状况 症状评估症状评估症状评估症状评估 护理体检护理体检护理体检护理体检 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 心理社会资料心理社会资料心理社会资料心理社会资料二、二、护理诊断护理诊断/医护合作解决的问题医护合作解决的问题 有窒息的危险有窒息的危险 有受伤的危险有受伤的危险 潜在并发症潜在并发症 体温过高体温过高 知识缺乏知识缺乏 三、护理目标三、护理目标 患儿的呼吸平稳，面色正常患儿的呼吸平稳，面色正常患儿的呼吸平稳，面色正常患儿的呼吸平稳，面色正常 患儿在住院期间不发生外伤或外伤程度降到最低患儿在住院期间不发生外伤或外伤程度降到最低患儿在住院期间不发生外伤或外伤程度降到最低患儿在住院期间不发生外伤或外伤程度降到最低限度限度限度限度 患儿生命体征平稳，不发生脑疝患儿生命体征平稳，不发生脑疝患儿生命体征平稳，不发生脑疝患儿生命体征平稳，不发生脑疝 患儿体温维持在正常范围患儿体温维持在正常范围患儿体温维持在正常范围患儿体温维持在正常范围 患儿家长能说出惊厥发作时的急救措施患儿家长能说出惊厥发作时的急救措施患儿家长能说出惊厥发作时的急救措施患儿家长能说出惊厥发作时的急救措施 四、护理措施四、护理措施（一）紧急处理措施（一）紧急处理措施（一）紧急处理措施（一）紧急处理措施1.1.发作时就地抢救，并通知医生发作时就地抢救，并通知医生发作时就地抢救，并通知医生发作时就地抢救，并通知医生 2.2.防止自伤或外伤的发生防止自伤或外伤的发生防止自伤或外伤的发生防止自伤或外伤的发生 3.3.吸氧吸氧吸氧吸氧4.4.备好急救用品备好急救用品备好急救用品备好急救用品 5.5.控制惊厥控制惊厥控制惊厥控制惊厥四、护理措施四、护理措施(二二二二)病情观察病情观察病情观察病情观察 密切观察患儿生命体征、瞳孔和神志的变化密切观察患儿生命体征、瞳孔和神志的变化密切观察患儿生命体征、瞳孔和神志的变化密切观察患儿生命体征、瞳孔和神志的变化 观察惊厥发作是局限性或全身性、时间及伴随症状观察惊厥发作是局限性或全身性、时间及伴随症状观察惊厥发作是局限性或全身性、时间及伴随症状观察惊厥发作是局限性或全身性、时间及伴随症状 是否有颅内压增高的改变，一旦发现呼吸节律不整是否有颅内压增高的改变，一旦发现呼吸节律不整是否有颅内压增高的改变，一旦发现呼吸节律不整是否有颅内压增高的改变，一旦发现呼吸节律不整或深慢，血压升高、脉率减慢，提示颅内压增高，或深慢，血压升高、脉率减慢，提示颅内压增高，或深慢，血压升高、脉率减慢，提示颅内压增高，或深慢，血压升高、脉率减慢，提示颅内压增高，应立即通知医生，采取降颅压措施，以免发生脑疝应立即通知医生，采取降颅压措施，以免发生脑疝应立即通知医生，采取降颅压措施，以免发生脑疝应立即通知医生，采取降颅压措施，以免发生脑疝四、护理措施四、护理措施(三三三三)治疗配合治疗配合治疗配合治疗配合病因明确者进行病因治疗，如降温、抗感染、纠病因明确者进行病因治疗，如降温、抗感染、纠病因明确者进行病因治疗，如降温、抗感染、纠病因明确者进行病因治疗，如降温、抗感染、纠正低钙、低糖等正低钙、低糖等正低钙、低糖等正低钙、低糖等(四四四四)生活护理生活护理生活护理生活护理(五五五五)心理护理心理护理心理护理心理护理(六六六六)健康教育健康教育健康教育健康教育第第2节节 充血性心力衰竭患儿的护理充血性心力衰竭患儿的护理 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭(congestive heart failure)(congestive heart failure)是因是因是因是因心肌收缩或舒张功能下降，导致心排血量绝对或心肌收缩或舒张功能下降，导致心排血量绝对或心肌收缩或舒张功能下降，导致心排血量绝对或心肌收缩或舒张功能下降，导致心排血量绝对或相对不足而不能满足机体组织代谢需要的病理状相对不足而不能满足机体组织代谢需要的病理状相对不足而不能满足机体组织代谢需要的病理状相对不足而不能满足机体组织代谢需要的病理状态态态态心衰是儿科急症，心衰是儿科急症，心衰是儿科急症，心衰是儿科急症，1 1岁内发病率最高岁内发病率最高岁内发病率最高岁内发病率最高治疗原则：积极治疗原发病，同时增强心脏功能治疗原则：积极治疗原发病，同时增强心脏功能治疗原则：积极治疗原发病，同时增强心脏功能治疗原则：积极治疗原发病，同时增强心脏功能病例分析病例分析 8 8个月小儿，肺炎，半天来突然烦躁、气急加重，个月小儿，肺炎，半天来突然烦躁、气急加重，个月小儿，肺炎，半天来突然烦躁、气急加重，个月小儿，肺炎，半天来突然烦躁、气急加重，发绀。发绀。发绀。发绀。护理体检：护理体检：护理体检：护理体检：T 37T 37，R 80R 80次次次次/分，分，分，分，P 180P 180次次次次/分，心分，心分，心分，心音低钝，两肺叩诊呈清音，闻及较多中小水泡音，音低钝，两肺叩诊呈清音，闻及较多中小水泡音，音低钝，两肺叩诊呈清音，闻及较多中小水泡音，音低钝，两肺叩诊呈清音，闻及较多中小水泡音，肝右肋下肝右肋下肝右肋下肝右肋下3.5cm3.5cm。心电图：心率快、。心电图：心率快、。心电图：心率快、。心电图：心率快、T T波低平波低平波低平波低平医生诊断：肺炎合并心力衰竭医生诊断：肺炎合并心力衰竭医生诊断：肺炎合并心力衰竭医生诊断：肺炎合并心力衰竭请提出：该患儿心力衰竭的诱因是什么？请提出：该患儿心力衰竭的诱因是什么？请提出：该患儿心力衰竭的诱因是什么？请提出：该患儿心力衰竭的诱因是什么？如何进行护理评估？如何进行护理评估？如何进行护理评估？如何进行护理评估？可能有哪些护理诊断？可能有哪些护理诊断？可能有哪些护理诊断？可能有哪些护理诊断？一、一、护理评估护理评估(一一一一)致病因素致病因素致病因素致病因素 有无先天性心脏病、心肌炎、风湿性心脏病、支有无先天性心脏病、心肌炎、风湿性心脏病、支有无先天性心脏病、心肌炎、风湿性心脏病、支有无先天性心脏病、心肌炎、风湿性心脏病、支气管肺炎等病史气管肺炎等病史气管肺炎等病史气管肺炎等病史 是否存在诱因如劳累、输血输液过多或过快、手是否存在诱因如劳累、输血输液过多或过快、手是否存在诱因如劳累、输血输液过多或过快、手是否存在诱因如劳累、输血输液过多或过快、手术、剧烈运动、情绪变化、严重失血等术、剧烈运动、情绪变化、严重失血等术、剧烈运动、情绪变化、严重失血等术、剧烈运动、情绪变化、严重失血等 询问患儿的饮食、生活方式、活动情况及尿量等询问患儿的饮食、生活方式、活动情况及尿量等询问患儿的饮食、生活方式、活动情况及尿量等询问患儿的饮食、生活方式、活动情况及尿量等 一、一、护理评估护理评估(二二二二)身体状况身体状况身体状况身体状况 症状评估：有无呼吸增快、呼吸困难、烦躁不安、症状评估：有无呼吸增快、呼吸困难、烦躁不安、症状评估：有无呼吸增快、呼吸困难、烦躁不安、症状评估：有无呼吸增快、呼吸困难、烦躁不安、端坐呼吸、面色苍白或发灰、尿少等症状端坐呼吸、面色苍白或发灰、尿少等症状端坐呼吸、面色苍白或发灰、尿少等症状端坐呼吸、面色苍白或发灰、尿少等症状 ；了解；了解；了解；了解有无喂养困难、呻吟、紫绀有无喂养困难、呻吟、紫绀有无喂养困难、呻吟、紫绀有无喂养困难、呻吟、紫绀 。护理体检：密切监测患儿精神状态、呼吸、脉搏、护理体检：密切监测患儿精神状态、呼吸、脉搏、护理体检：密切监测患儿精神状态、呼吸、脉搏、护理体检：密切监测患儿精神状态、呼吸、脉搏、心率和血压；检查肝脏大小及质地心率和血压；检查肝脏大小及质地心率和血压；检查肝脏大小及质地心率和血压；检查肝脏大小及质地 ；下肢有无水；下肢有无水；下肢有无水；下肢有无水肿；末梢循环是否温暖肿；末梢循环是否温暖肿；末梢循环是否温暖肿；末梢循环是否温暖(三三三三)辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 (四四四四)心理社会资料心理社会资料心理社会资料心理社会资料二、二、护理诊断护理诊断/医护合作解决的问题医护合作解决的问题 心输出量减少心输出量减少心输出量减少心输出量减少 气体交换受损气体交换受损气体交换受损气体交换受损 活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力 体液过多体液过多体液过多体液过多 潜在并发症潜在并发症潜在并发症潜在并发症 焦虑焦虑焦虑焦虑 三、三、护理目标护理目标 患儿心输出量增加至心率恢复到正常范围患儿心输出量增加至心率恢复到正常范围患儿心输出量增加至心率恢复到正常范围患儿心输出量增加至心率恢复到正常范围 患儿呼吸平稳，发绀的症状减轻患儿呼吸平稳，发绀的症状减轻患儿呼