附件 2市医疗保险高值药品使用申请表姓名性别联系电话身份证号码工作单位人员类别职工医保 居民医保是否异地申请人签字：申请日期： 年 月 日以上内容由本人或监护人填写疾病诊断确诊日期年 月 日申请高值名称通用名称药品对应 类别基本医保大病保险商品名规格高值药品使用时间年 月 日本院是否备药有 无定点医疗机构 意见治疗方案： 高值药品用法用量： 用药周期间隔： 天责任医师签字：医院医保办盖章：年 月 日医保经办机构审核意见经办人签字：经办机构盖章：年 月 日22