行政复议授权委托书 （合同、协议书范本）甲 方： 乙 方： 签订日期： 行政复议授权委托书 委托人：_(公民姓名或单位全称)身份证号码：_(法人或其他组织申请复议的,不列此项) 住(地)址：_ 法定代表人(或主要负责人)：_(公民申请复议的,不列此项) 受委托人：_,联系方式：_单位：_,职务：_受委托人：_,联系方式：_单位：_,职务：_现委托上述受委托人在本人(或本单位)与_一案中,作为本人(或本单位)代理人。 代理人_的代理权限为：_。代理人_的代理权限为：_。代理时限：_自_年_月_日起至_年_月_日止。 委托人：_(签名或单位盖章) _年_月_日 第3页，共3页