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标准模板(word版)可编辑工伤仲裁流程详细协议(标准版合同范本)甲 方:*单位或个人 乙 方:*单位或个人 签订日期: *年*月*日 工伤仲裁流程详细协议 申请人:_ 被申请人:_ 法定代表人:_ 案由:工伤待遇争议 劳动仲裁请求事项: 1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_级伤残赔偿金_元; 2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_级伤残补助金_元; 3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_元; 4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金_元; 5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_元; 6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_元; 7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_元; 8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_元; 9、请求裁决被申请人支付申请人本人第_瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_元; 10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_元; 11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。 事实与理由: _年_月_日_分左右,员工_在_工作时,不慎_当天送入_医院进行救治,_年_月_日办理了,共住院_天。出院诊断为_年_月_日_人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_年_月_日_劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别_。 由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议,为维护申请人的正当权益特向_劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。 此致 _劳动争议仲裁委员会 申请人(签名):_ _年_月_日 第4页,共4页
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