慢性阻塞性肺病护理查房主查人：*护士长总结讨论发言效果评价病情简介床旁查体护理诊断目录1.病情简介腹腔积液病情摘要病情摘要现病史 入院前四天无明显诱因出现腹胀伴大便次数增多伴恶心，呕吐，乏力，纳 差，食欲明显下降，活动后胸闷气促既往史 2018年行双侧睾丸切除术，高血压史3年，2021年7月行冠脉支架置入 术，2021年8月行胆囊切除术，胃部分切除护理各项评分：跌倒坠床评分5分，压疮评分12分，疼痛评分2分，自理能力：重度依赖护护理理问题问题1、体液过多 与肾功能衰竭引起的调节机制失调有关2、气体交换功能受损 与气道阻塞、分泌物过多有关3、营养失调 与食欲降低、摄入减少、呼吸困难有关4、疼痛 与腹膜摩擦有关5、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关6、潜在并发：输血反应（发热反应、溶血反应7.焦虑 与疾病时间长、病情反复有关护护理目理目标标3、患者食欲好，能够制定饮食计划，维持营养平衡4、患者疼痛缓解或减轻5、患者皮肤完整6.未发生输血反应7、患者焦虑情况减轻，夜间睡眠良好，积极配合治疗。护护理措施理措施1、1、2022年1月11日遵医嘱继续给予呋塞米200mg加生理盐水30ml静脉泵入2、2022年1月16日09:50行床旁血液净化治疗，遵医嘱持续鼻导管吸氧2L/min，鼓励患者进行有效咳嗽、翻身，保持室内空气 新鲜，温湿度适宜。3、加强营养，鼓励患者进少食多餐，予以清淡易消化饮食;4、协助患者取舒适体位，分散注意力，陪伴患者5、为患者上气垫床，协助翻身q2h，加强基础护理，保持皮肤干燥，床单元清洁 6、耐心解释病情，讲解疾病有关知识，给予病人陪伴与关心护护理理评评价价1、1月11-16日 患者水肿减轻2、1月10日-17日患者呼吸平稳，血氧饱和度正常，动脉 血气PO2升高3、1月17日患者饮食尚可 4、1月15日患者疼痛评分为0分5、1月12日-17日皮肤完好6、1月11-14日患者输血期间未发生输血反应 7、1月17日患者复查血小板正常，增加患者信心。1月18号患者睡眠良好，余无特殊不适，对治疗有积极的态度。1、病人水肿减轻或完全消退2、患者缺氧症状得到改善，喘息、胸闷、气促症状好转基本信息姓名年龄性别住院号床号体温脉搏呼吸血压神志氧饱李某某80岁男 36.578次/分20次/分157/71mmHg清楚94%入院时间：患者于2022年1月10号由消化科转入我科治疗主 诉：患者因腹胀伴大便次数增多4月而入院治疗。处理措施：遵医嘱给予一级护理，持续鼻导管吸氧2L/min，抗感染、利尿、强心、输血等治疗。护理评估：患者跌倒坠床评分为5分，在常规措施基础上，采取相对应针对措施，患者压力性损伤评分为12分，加强基础护理，为患者上气垫床，协助翻身Q2h，疼痛评分2分，自理能力为中度依赖，营养评分为2分，静脉血栓风险评分为1分。现病史：既往史入院前4月，无明显诱因出现腹胀伴大便次数增多，伴恶心呕吐，乏力，纳差，进食明显下降，活动后胸闷气促2018年因睾丸结核，行双侧睾丸切除术，术后正规抗结核治疗,2018年检查发现丙肝抗体阳性，未特殊处理，高血压病史3年，口服拜新同30mg，qd控制血压；2021年7月因冠心病于四川大学华西医院行冠脉支架置入术，术后长期口服阿司匹林、瑞舒伐他汀钙片治疗、2021年8月我院肝胆外科行“腹腔镜下胆管修补术、胆囊切除术，胃部分切除术”,术后病理不详。2021年9月于我院因“特发性肺间质纤维化伴感染、慢性阻塞性肺疾病”于我院呼吸内科住院，出院后长期口服抗纤维化药物治疗；痛风病史3年。病情简介病情简介01-20：患者全身水肿较前好转，建议患者适当活动下肢，防止下肢血栓，继续透析治疗。01-21：患者全身水肿较前好转，腹胀不适，继续抗感染、抗真菌。01-22：患者腹胀不适、全身水肿较前好转，尿量仍少，请心内科会诊后建议积极补液、适当利尿停用拜新同，更换为沙库巴曲缬沙坦，继续抗真菌、止咳、平喘等治疗。080701-18：患者双上肢水肿，双下肢轻度水肿，面部水肿较前减轻，继续安排CRRT治疗。01-19：患者全身水肿较前好转，继续抗真菌等治疗。0601-17：患者面部及双上肢水肿，血压高，为患者临时静脉推注呋塞米，观察血压情况，继续补液、强心、血液透析等治疗。0501-23：患者腹胀不适、无尿，病情危重，今日家属要求转华西医院进一步治疗。病情简介01-16:08:30患者面部及双上肢水肿，尿少，请肾内科会诊后建议积极控制感染，纠正低蛋白血症，经以上处理,患者仍尿少，可考虑行CRRT治疗，于09:29医生在床旁为患者进行右股静脉置管术，为患者行透析治疗，导管评分为4分。0401-13：患者真菌感染较重，改用国产氟康唑为进口，继续抗感染，利尿、输血、强心等治疗。01-14：患者复查血常规，贫血较前好转，继续抗感染、强心、利尿。01-15：患者诉小遍不畅，复查电解质肾功9项：尿素：9.70mmol/L，肌酐：151umol/L，肾小球滤过率41.2ml/min，肾功能较前加重，今日加用坦索罗辛改善前列腺增生，继续抗感染，利尿、强心等治疗。0301-11：10：00患者四肢及阴茎水肿，给予生理盐水50ml加呋塞米注射液20mg静脉泵入，今日复查血常规，贫血较前加重，给予输血纠正贫血治疗，患者目前治疗上给予抗真菌，利尿、止咳、营养支持。01-12：患者考虑心衰，引起胃肠淤血，四肢及阴部水肿较前好转，继续抗感染、化痰、平喘、利尿、输血等治疗。022021.12.29*县医院腹部超声，右肾囊肿，前列腺增大伴钙化灶，腹腔积液，肌酐160umol/L，尿酸氮13.0mmol/L,尿酸671umol/L。01-10：血红蛋白浓度109（g/L），血小板计数33（10-9/L）。012.床旁查体 体温 36.3 脉搏 78次/分 呼吸 20次/分 血压 120/68mmHg 血氧饱和度 95%患者评估：跌倒/坠床评分为5分，压力性损伤评分为12分，疼痛评分0分，自理能力为中度依赖，营养评分为2分，静脉血栓风险评分为1分。床旁查体3.护理诊断医疗诊断1、腹腔积液原因待查 2、慢性阻塞性肺病3、脓毒血症4、特发性肺纤维化5、低蛋白血症6、肾功能不全7、中度贫血疼痛 与腹膜摩擦有关04营养失调 与食欲降低、摄入减少、呼吸困难有关03气体交换功能受损 与气道阻塞、分泌物过多有关02体液过多 与肾功能衰竭引起的调节机制失调有关01护理问题（一）焦虑 与疾病时间长、病情反复有关07潜在并发症：输血反应（发热反应、溶血反应）06有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关05护理问题（二）护理诊断1.体液过多：与肾功能衰竭引起的调节机制失调有关2.目标：病人水肿减轻或完全消退 措施：1.水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染，避免在水肿部位进行穿刺 2.遵医嘱给予呋塞米200mg加NS30ml静脉泵入，观察药物的疗效及可能出现的 副作用，密切监测患者电解质情况，以免发生水、电解质失衡紊乱。3.患者慢性肾功能衰竭行血液透析滤过治疗，可清除患者机体内有害物质，改善临床症状，减少并发症发生，降低不适感，提升生活质量2。4.了解水肿原因，给予对症治疗。5.卧床休息时宜抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。对阴囊水肿者，可用吊带托起 评价：2022年1月11-16日患者水肿较前减轻护理诊断2、气体交换功能受损：与气道阻塞、分泌物过多有关目标：患者缺氧症状得到改善，喘息、胸闷、气促症状好转措施：1.遵医嘱给予持续鼻导管吸氧2L/min;2.减少耗氧量，注意休息，避免劳累 3.指导进行呼吸操训练1 4.鼓励患者进行有效咳嗽、翻身;5.保持室内空气 新鲜，温湿度适宜。评价：2022年1月10日-1月17患者呼吸平稳，血氧饱和度正常，动脉血气分析PO2升高护理诊断3、营养失调 与食欲降低、摄入减少、呼吸困难有关 目标：患者食欲好，能够制定饮食计划，维持营养平衡 措施：1.加强营养，鼓励患者进少食多餐，监测并记录病人的进食量 2.予以清淡易消化、低盐饮食，注意监测病人的体重等指标的变化情况 3.鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 4.提供良好的就餐环境，去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等 5.遵医嘱输入复方氨基酸注射液，脂肪乳注射液等营养液。评价：2022年1月17日患者饮食尚可护理诊断4、疼痛 与腹膜摩擦有关目标：患者疼痛缓解或减轻措施：1.协助患者取舒适体位，解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的方法，有助于病人减轻焦虑等负性情绪，从而缓解疼痛压力 2.通过介入有兴趣的活动、看报、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。与家人交谈等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛 3.明确疼痛的程度，做好疼痛评估，并记录，遵医嘱给予镇痛处理。4.可以采用音乐疗法3：它能够有效缓解患者的疼痛，还可以缓解患者因疼痛带来的焦虑或抑郁。5.应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采纳热水袋、局部冰敷等方法。评价：2022年1月15日患者疼痛评分为0分护理诊断5、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关目标：患者住院期间皮肤完好措施：1、给卧床病人制定翻身时间表，一种姿势不超过两个小时 2、如果病情允许鼓励下床活动。3、如果受压发红的部位在翻身1h后仍未消失时，必须增加翻身次数。4、制定预防皮肤受损的常规措施包括：（1）加强基础护理，为患者上气垫床，辅助工具：翻身枕 （2）避免局部刺激，保持床单元清洁、干燥，无渣屑，保持皮肤干燥，无潮湿 （3）骨隆突部位可用海绵垫 （4）保证摄入充足的营养物质 （5）翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。（6）经常更换卧位，以避免局部长期受压评价：2022年1月17日患者皮肤完好，住院期间受压皮肤正常护理诊断6、潜在并发：输血反应（发热反应、溶血反应目标：未发生输血反应措施：1.输血前双人进行三查八对 2.输血过程中仔细及时巡视病房观察病人是否有不良反应 3.输血的速度刚开始不宜过快，如病人没有任何不良反应，才能以正常速度输血评价：2022年1月11日-14日输血期间患者未发生输血反应护理诊断7、焦虑 与疾病时间长、病情反复有关目标：患者焦虑情况减轻，夜间睡眠良好，积极配合治疗。措施：1.耐心解释病情，鼓励患者表达自己情绪，指导家属多陪伴患者。2.向患者宣教疾病有关知识，针对性运用心理干预措施4 3.运用通俗易懂的语言向患者解释治疗的目的级重要性，准确的评估患者的心理状态，4.加强对患者的心理干预，加深患者对基本的认知。评价：2022年1月17日患者复查血小板正常，增加患者信心。1月18号患者睡眠良好，余无特殊不适，对治疗有积极的态度。知识拓展知识拓展：输血应急预案及处理流程1、立即停止输血，更换输血器，给予生理盐水静脉滴注，维持静脉通路。2、及时与医生联系进行紧急处理，保留未输完的血袋及输血器以备检验，患者家属有异立即按有关程序对血液及输血器进行封存。3、安慰患者消除恐惧及焦虑。4、准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急抢救，严密观察患者生命体征。遵医嘱给予抗过敏或升压药及其它；如患者畏寒、寒战，应给予保暖措施，高热时给予物理降温，遵医嘱应用退热药物；呼吸困难者给予吸氧；循环衰竭者抗休克治疗；如为溶血反应，应作双侧腰部封闭，热敷双侧肾区保护肾脏。知识拓展：输血应急预案及处理流程5、两人再次核对血袋与输血记录单的再次核对血袋与输血记录单的血型，通知输血科，将剩余血袋及输血器送检。6、怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。7、加强巡视及病情观察，做好抢救护理记录。8、按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。9、汇报护士长，填写“护理不良事件报告单”上报护理部。4.讨论发言讨论规培规培护士护士*：该查房相对比较简单，护理措施也简单，不具体，应针对该患者提出合理有效的护理措施，比如提出泵入“呋塞米”可以加上静脉泵药对皮肤的影响以及相应的观察等。N1N1级护师级护师*：病程不明确。从病程不明确。从PPTPPT的病程或者患者的治疗中没有看出患者在进行输血治疗，但的病程或者患者的治疗中没有看出患者在进行输血