AECOPD机械通气X X人 民 医 院呼 吸 与 危 重 症 医 学 科X X慢性阻塞性肺疾病（COPD）病理生理等压点学说及内源性PEEP（PEEPi）PEEPi结局平台压（Pplat）30cmH2O并发症很少出现Crit Care Med 1996,24:541-546.吸气末容积（VEI）20ml/kg预测出现气压上和低血压的可能性较大Clinical review:Mechanical ventilation in severe asthma.Critical Care,2005:581-587.呼气末持续呼气气流突然被吸气中断压力控制通气时潮气量下降容量控制通气时气道压力升高不能用呼吸系统顺应性降低解释的高Pplat不能用其他原因解释的低血压胸围增大（VEI）PEEPi 的识别方法如何识别PEEPiAmerican Journal of Respiratory&Critical Care MeDICINE.2011,184(7):756.PEEPi的测量International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,2007,2(4):441Clinical review:Mechanical ventilation in severe asthma.Critical Care,2005:581-587呼气末阻断法容量控制通气、无自主呼吸、呼气末阻断时间3s、外源性PEEP设置为0（设0与否病理生理不同，结果亦不相同）静态的、平均的PEEPiPEEPi的测量Dynamic&Static PEEPiInternational Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,2007,2(4):441PEEPi产生原因如何降低PEEPiPEEPe设置？关于呼吸触发功通气参数与常规治疗相比，无创正压通气（NPPV）成功率可达80-85%NPPV是AECOPD的常规治疗手段选择合适的AECOPD患者接受NPPV缺乏统一标准轻度呼吸衰竭（ph7.35）：存在争议中度呼吸衰竭（ph：7.25-7.35）：推荐应用重度呼吸衰竭（ph7.25）：“一对一”短时间试用中华结核和呼吸杂志，2009,32(2):86-98.Respir Investing.2017 Jan;55(1):83-92.GOLD update 2018慢性性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）Chin Med J(Engl).2005 Dec 20;118(24):2034-40.Early use of non-invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:a multicentre randomized controlled trial.ph7.35，常规治疗的插管率为11.3%（9/80）。NPPV治疗2小时后可见呼吸频率降低和辅助呼吸肌的参与减少，后期插管率明显降低至2.8%（2/71）。Respir Care.2005 May;50(5):610-6.Noninvasive postive-pressure ventilation in patients with milder chronic obstructive pulmonay disease exacerbations:a randomized controlled trial.ph7.3，气管插管率与对照组无差异，且50%的患者不能耐受NPPV。目前倾向于早起应用，注意个体化评估，如合并呼吸睡眠暂停综合征，胸廓畸形或毁损肺，呼吸困难常规治疗缓解不明显推荐应用。轻度呼吸衰竭（ph7.35）NPPV临床应用研究的依据是最充分的，有效的。即时效应：短时间内（通常1-2小时）PaCO2、ph值，呼吸困难减轻，生命体征稳定。总体治疗效应：长时间（数天-数周）应用可使气管插管率，住院时间，住院病死率。初始治疗后ph值仍7.30的患者，在普通呼吸病房进行NPPV治疗的有效率低于在ICU中进行治疗者。中度呼吸衰竭（ph 7.25-7.35）虽然部分研究支持其应用，总体而言，NPPV治疗的失败率和死亡率较高。需要对患者的总体状况进行评估，权衡NPPV治疗的利弊。严重意识障碍或有气管插管指针者：不推荐常规使用（C级）无有创通气条件或患者/家属拒绝有创通气：“一对一”替代治疗（C级）重点评估分泌物和咳嗽能力，可考虑先尽早有创通气后序贯NPPV的策略。意识障碍程度（Kelly-Matthay评分3分），肺性脑病可以试用。具有良好监护条件，插管准备，团队技术熟练，经验丰富。短时间试用，必须在患者及其家属同意和理解的前提下。重度呼吸衰竭（ph 7.25）NPPV失败的预测指标漏气明显APACHE lI29GCS11人机不同步耐受性差PH7.35维持循环稳定，保持液体平衡，纠正心衰和心律失常，心率140次/分，动脉血压稳定，未用血管活性药物或小剂量应用（如多巴胺或多巴酚丁胺剂量8次/分但13分无高热（参考指标：T35次/分明显的辅助呼吸肌运动心率140次/分或者增加量20%收缩压增加量20%或者180mmHg或者90mmHgSPO290%血气结果恶化，PH7.35或PH0.1，PaO260mmHg，急性CO2升高伴PaCO2 10mmHg患者出现大汗淋漓或烦躁不安等症状Boles JM,et al.Eur Respir J 2007;29;1033-1056.MacIntyre NR,et al.Chest 2001;120;375s-395s.SBT后处理SBT失败后，当日不宜再做SBT 试验，应给与患者舒适的通气策略，待明日再行评估。SBT成功后，应考虑撤离呼吸机，并评估气道保护能力。SBT失败标准及处理气囊漏气试验调整呼吸机为容量控制通气模式，设定一定量的潮气量（如8ml/kg），同时松开气囊，观察并记录呼出潮气量，计算漏气比例。VT%=(VT-VTmeas)/VT VTmeas=放掉气囊后监测的潮气量气道保护能力评估De Bast Y,De Backer D,Moraine JJ,et al.The cuff leak test to predict failure of tracheal extubation for laryngeal edema.Intensive Care Med 2002;28:1267-1272.当漏气量较低时，拔除前给予激素可减少拔管失败风险。Jaber S,Jung B,Chanques G,et al.Effects of steroids on reintubation and post-extubation stridor in adults:meta-analysis of randomised controlled trials.crit Care 2009;13:R49.咳嗽能力评估:采用流量计测量患者咳嗽时的最大呼气流速（PEF），测量前清理气道分泌物，断开呼吸机，连接人工气道和流量计传感器，嘱咐患者用最大力量咳嗽，连续测量三次，取最大值。气道保护能力评估段均等,Respir Care 2014;59(11):1643-1651.白林富、段均等,Respir Care 2017;62:566-571.气道分泌物多、咳嗽能力差是拔管失败的高危因素痰液2.5ml/h或吸痰频次2h/次Salam A.et al.Intensive Care Med 2004;30:1334-1339.Smailes ST,et al.Burns 2013;39:236-242.段均等。Clin Respir J.2018;12:1240-1246.咳嗽分级0级：没有咳嗽反应1级：可以听见气流声但无咳嗽声音2级：强力咳嗽,但无法咳出痰液3级：强力咳嗽且能咳出痰液咳嗽峰流速（CPF）正常约455L/min(290-880L/min)辅助撤机辅助撤机COPD人群，肺部感染控制窗（PIC）为切换点以1次或连续3次SBT失败为切换点Nava S,et al.Ann Intern Med 1998;128:721-728.Girault C,et al.Am J Respir Crit Care Med 1999;160:86-92.Trevisan CE.Crit Care 2008;12:R51.Girault C,et al.Am J Respir Crit Care Med 2011;184:672-679.Ferrer M,et al.Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70-76.困难撤机气切患者段均等,Anesth Analg 2012;115:597-604.辅助撤机Chin Med J 2003;116:39-43.中华结核和呼吸杂志,2001,24(8):487-489.中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):212-216.中华结核和呼吸杂志,2000,23：389-390.感染控制痰液引流得到解决存在呼吸肌疲劳总结：AECOPD机械通气AECOPDNPPV的地位肯定，尤其对轻中度AECOPD插管时机更多考虑到痰液引流问题参数设置原则低通气、慢频率、长呼气模式选择策略重症早期：VC，保证通气缓解后：PC，改善人机协调性，避免过度充气PEEPi产生原理气道动态馅闭PEEPe作用瀑布效应：改善吸气触发PEEPe设置原则80%PEEPi，监测Pplat镇静肌松剂的应用慎重撤机拔管时机肺部感染控制窗，早期序贯无创撤机与拔管的关系撤机不一定能拔管