重症监护病人的高血糖重症监护病人的高血糖治疗治疗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 若一定量的胰岛素达不到预期的靶细若一定量的胰岛素达不到预期的靶细胞生物效应胞生物效应,即为胰岛素拮抗即为胰岛素拮抗(IR),(IR),也就也就是正常或高于正常的胰岛素却只能起到低是正常或高于正常的胰岛素却只能起到低于正常的生物效应。于正常的生物效应。2重症监护病人的高血糖治疗胰岛素抵抗病因胰岛素抵抗病因v细胞分泌产物异常细胞分泌产物异常q胰岛素分子异常胰岛素分子异常q胰岛素原至胰岛素的转化不完全胰岛素原至胰岛素的转化不完全v血液循环中存在胰岛素拮抗物血液循环中存在胰岛素拮抗物q 激素拮抗物激素拮抗物q 游离脂肪酸游离脂肪酸q 胰岛素抗体胰岛素抗体,胰岛素受体抗体胰岛素受体抗体v胰岛素靶细胞缺陷胰岛素靶细胞缺陷国外医学儿科学分册国外医学儿科学分册 1994,71994,7月月21(4):195-19721(4):195-1973重症监护病人的高血糖治疗胰岛素拮抗激素胰岛素拮抗激素v这是人体保护性的代偿反应；这是人体保护性的代偿反应；v如这种应激反应过于强烈如这种应激反应过于强烈,则可导致这则可导致这种代偿反应失控而出现内环境的稳定性种代偿反应失控而出现内环境的稳定性破坏破坏,造成对人体的自损效应；造成对人体的自损效应；v 此时胰岛素分泌相对减少，此时胰岛素分泌相对减少，升糖激素升糖激素/胰岛素比例失调；胰岛素比例失调；Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):50544重症监护病人的高血糖治疗胰岛素拮抗激素胰岛素拮抗激素儿茶酚胺儿茶酚胺 胰高血糖素胰高血糖素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 甲状腺素甲状腺素肝糖原分解增加肝糖原分解增加葡萄糖转运蛋白葡萄糖转运蛋白活性下降活性下降肝糖原异生增加肝糖原异生增加葡萄糖的摄取葡萄糖的摄取及利用减少及利用减少高血糖高血糖中国综合临床中国综合临床 ，20042004年年7 7月第月第2020卷第卷第7 7期：期：609-610609-6105重症监护病人的高血糖治疗胰岛素靶细胞缺陷胰岛素靶细胞缺陷v 葡萄糖主要通过胰岛素与受体结合，使细葡萄糖主要通过胰岛素与受体结合，使细胞膜上的葡萄糖转运体胞膜上的葡萄糖转运体Glut4 Glut4 激活，进而将激活，进而将葡萄糖转运入细胞内葡萄糖转运入细胞内,完成氧化过程；完成氧化过程；v在危重病状态下，胰岛素激活信号传导通路在危重病状态下，胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍，使得的各种分子的磷酸化过程障碍，使得Glut4 Glut4 功能下降，葡萄糖转运障碍；功能下降，葡萄糖转运障碍；Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):50546重症监护病人的高血糖治疗胰岛素靶细胞缺陷胰岛素靶细胞缺陷 动物实验表明肾上腺素和糖皮质激素动物实验表明肾上腺素和糖皮质激素均可抑制胰岛素受体，改变受体后信号，均可抑制胰岛素受体，改变受体后信号，造成造成Glut4 Glut4 对糖的转运障碍。对糖的转运障碍。导致外周胰导致外周胰岛素抵抗及组织对糖的利用降低；岛素抵抗及组织对糖的利用降低；Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):50547重症监护病人的高血糖治疗其他因素其他因素v细胞因子对应激性高血糖的产生也具有十细胞因子对应激性高血糖的产生也具有十分重要的作用；分重要的作用；v主要有主要有TNFTNF、ILIL1 1、IL IL6 6等。等。Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):50548重症监护病人的高血糖治疗其他因素其他因素v长期卧床可以降低骨骼肌胰岛素的敏感性；长期卧床可以降低骨骼肌胰岛素的敏感性；v年龄与应激性高血糖较高的发生率也有关；年龄与应激性高血糖较高的发生率也有关；v在危重患者管理中，糖摄入是经常被忽视的在危重患者管理中，糖摄入是经常被忽视的因素之一。不论在肠外营养（因素之一。不论在肠外营养（PNPN）或床旁血）或床旁血液净化治疗中液净化治疗中,糖过多摄入均可明显加重高血糖过多摄入均可明显加重高血糖糖 。Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):50549重症监护病人的高血糖治疗小结小结v急危重患者可出现血糖的增高急危重患者可出现血糖的增高 不论有无糖尿病史不论有无糖尿病史v血糖增高的原因与胰岛素抵抗有关血糖增高的原因与胰岛素抵抗有关 胰岛素拮抗激素胰岛素拮抗激素 胰岛素靶细胞缺陷胰岛素靶细胞缺陷10重症监护病人的高血糖治疗内容提要内容提要v应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖与胰岛素抵抗v应激性高血糖的发病机制应激性高血糖的发病机制v应激性高血糖的危害应激性高血糖的危害v重症患者强化胰岛素治疗重症患者强化胰岛素治疗 11重症监护病人的高血糖治疗高血糖与危重患者死亡率的关系高血糖与危重患者死亡率的关系Source:Add text医医院院内内死死亡亡率率（%）均有统计学意义均有统计学意义p p0.010.01Mayo Clin Proc,December 2003,78Mayo Clin Proc,December 2003,78:1471-1478:1471-147812重症监护病人的高血糖治疗意义意义v早在早在1919世纪晚期人们已经认识到了危重世纪晚期人们已经认识到了危重症与高血糖之间的关系；症与高血糖之间的关系；v被视为是机体应激状态下一种适应性的被视为是机体应激状态下一种适应性的反应，是疾病危重的标志；反应，是疾病危重的标志；v并不认为是一种需要加以控制的状态。并不认为是一种需要加以控制的状态。Mayo Clin Proc,December 2003,78Mayo Clin Proc,December 2003,78:1471-1478:1471-147813重症监护病人的高血糖治疗近年来的研究成果近年来的研究成果对这种看法提出了质疑对这种看法提出了质疑14重症监护病人的高血糖治疗高血糖与住院病人死亡率高血糖与住院病人死亡率v1886 1886 例危重患者例危重患者 发生率发生率 病死率病死率 p p值值高血糖高血糖 38%38%既往有糖尿病病史既往有糖尿病病史 26%3%26%3%既往无糖尿病病史既往无糖尿病病史 12%16%0.01 12%16%0.01正常血糖正常血糖 62%1.7%0.01 62%1.7%0.01v高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）预后较差及高死高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）预后较差及高死亡率的重要指标亡率的重要指标Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3(978-982)Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3(978-982)15重症监护病人的高血糖治疗住院病人死亡率比较住院病人死亡率比较死亡率死亡率 （%）正常血糖正常血糖有糖尿病史有糖尿病史新发现高血糖新发现高血糖Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3(978-982)Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3(978-982)16重症监护病人的高血糖治疗 DIGAMIDIGAMI研究提出明确证据表明院研究提出明确证据表明院内患者进行血糖控制能改善患者预后内患者进行血糖控制能改善患者预后 DIGAMI DIGAMI研究研究Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-263217重症监护病人的高血糖治疗DIGAMIDIGAMI研究研究研究对象研究对象:合并急性心肌梗塞的糖尿病患者合并急性心肌梗塞的糖尿病患者620620例例分组：强化治疗组分组：强化治疗组 306 306 常规治疗组常规治疗组 314 314Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-263218重症监护病人的高血糖治疗表表1 1：随机分组时患者临床特征：随机分组时患者临床特征 对照组对照组 胰岛素组胰岛素组 指标指标 n=314 n=306 n=314 n=306Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-263219重症监护病人的高血糖治疗DIGAMIDIGAMI研究研究p平均随访平均随访 3.43.4年年 (1.6-5.6(1.6-5.6年年)p死亡率死亡率 强化治疗组中强化治疗组中33%33%死亡死亡 (102/306)(102/306)标准治疗组中标准治疗组中44%44%死亡死亡 (138/314)(138/314)死亡率下降的绝对值是死亡率下降的绝对值是11%11%，相对死亡率减少，相对死亡率减少了了28%28%Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-263220重症监护病人的高血糖治疗长期死亡率与入院时血糖的关系长期死亡率与入院时血糖的关系Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-263221重症监护病人的高血糖治疗DIGAMIDIGAMI的启示的启示p采取采取DIGAMIDIGAMI的治疗策略，死亡率下降的绝对的治疗策略，死亡率下降的绝对值是值是11%11%；p若无论入院时糖尿病患者是否有血糖或糖化若无论入院时糖尿病患者是否有血糖或糖化血红蛋白升高，强化胰岛素治疗都可以降低血红蛋白升高，强化胰岛素治疗都可以降低远期死亡率。远期死亡率。Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-263222重症监护病人的高血糖治疗危重病人的强化胰岛素治疗研究危重病人的强化胰岛素治疗研究(Van den Berghe(Van den Berghe 研究研究)N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-6723重症监护病人的高血糖治疗Van den Berghe Van den Berghe 研究研究N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-67v研究对象：在研究对象：在20002000年年2 2月月2 2日和日和20012001年年1 1月月1818日之间，加日之间，加强监护病房（主要为外科接受机械通气治疗的成年病强监护病房（主要为外科接受机械通气治疗的成年病人）的人）的 1548 1548例病人例病人v实验设计：实验设计：人数人数 血糖控制目标血糖控制目标 强化治疗组强化治疗组 765 80 765 80110 mg110 mgdldl 常规治疗组常规治疗组 783 180 783 180200mg200mgdldl24重症监护病人的高血糖治疗结束时血糖控制情况及胰岛素用量结束时血糖控制情况及胰岛素用量N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-6725重症监护病人的高血糖治疗ICUICU及住院期间生存率比较及住院期间生存率比较N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-67转出转出ICUICU患者生存率患者生存率出