治疗心力衰竭药物治疗心力衰竭药物【教学要求教学要求】1、了解、了解CHF时心脏的病理生理改变及时心脏的病理生理改变及治疗药物分类；治疗药物分类；2、掌握强心苷的药理作用、临床应用、掌握强心苷的药理作用、临床应用、药代动力学特点及不良反应与防治；药代动力学特点及不良反应与防治；3、掌握肾素、掌握肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统抑制药抗抑制药抗CHF的作用及应用；的作用及应用；2治疗心力衰竭药物4、掌握利尿药、掌握利尿药、受体阻断药的抗受体阻断药的抗CHF的作用和临床应用；的作用和临床应用；5、了解其它治疗、了解其它治疗CHF药物的特点。药物的特点。3治疗心力衰竭药物何为心衰？如何治疗？何为心衰？如何治疗？4治疗心力衰竭药物 急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全又称又称充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF）常）常简简称心衰称心衰，是由于心肌功能异常，是由于心肌功能异常（收缩或舒张功能异常）导致（收缩或舒张功能异常）导致心脏输出量心脏输出量绝对或相对绝对或相对减少减少所所导致的疾病。导致的疾病。5治疗心力衰竭药物充血性心力衰竭充血性心力衰竭 （Congestive heart failure,CHF)概述概述心收缩力心收缩力心输出量心输出量肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留血容量血容量肺、体循环淤血肺、体循环淤血心脏排空心脏排空激活激活RSSAAng升高升高醛固酮增多醛固酮增多激活交感激活交感NS心肌耗氧量心肌耗氧量心率心率动脉缺动脉缺血静脉血静脉淤血心淤血心脏充血脏充血6治疗心力衰竭药物充血性心力衰竭导致的颈静脉扩张7治疗心力衰竭药物无凹性水肿凹陷性水肿8治疗心力衰竭药物慢性心衰症状慢性心衰症状动脉系统供血不足动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力倦怠、乏力 肺充血肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐）呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心源性肝硬化 消化道淤血消化道淤血 食欲食欲 、恶心、呕吐、恶心、呕吐 肾脏淤血肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退蛋白尿、肾功能减退 静脉系统淤静脉系统淤血血9治疗心力衰竭药物第一节第一节 CHF的病理生理学及治疗的病理生理学及治疗CHF药物的分类药物的分类10治疗心力衰竭药物功能变化功能变化出现收缩功能障碍、舒张功能障碍。出现收缩功能障碍、舒张功能障碍。A、收缩功能障碍收缩功能障碍型心衰型心衰 应用正性肌应用正性肌力药、力药、ACEI，禁用，禁用受体阻断药受体阻断药B、舒张功能障碍舒张功能障碍型心衰型心衰 应用应用ACEI,受体阻断药等，禁用强心苷受体阻断药等，禁用强心苷C、混合型混合型 适当应用正性肌力作用适当应用正性肌力作用药药 、ACEI、受体阻断药（剂量比受体阻断药（剂量比例要合适）（超声心动图等帮助诊断）例要合适）（超声心动图等帮助诊断）11治疗心力衰竭药物根据根据心率情况心率情况又可分为：又可分为：1、心率、心率快速型快速型心衰：可用强心苷心衰：可用强心苷2、心率、心率缓慢型缓慢型心衰：可用多巴酚丁胺、心衰：可用多巴酚丁胺、阿托品等，但禁用强心苷阿托品等，但禁用强心苷12治疗心力衰竭药物结构变化结构变化A、心肌细胞凋亡、心肌细胞凋亡B、心肌组织纤维化、心肌组织纤维化C、心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构13治疗心力衰竭药物 CHF时时神经内分泌变化神经内分泌变化（早期代偿，（早期代偿，后期恶化）后期恶化）1、交感神经系统激活、交感神经系统激活NE浓度升高：胞内浓度升高：胞内Ca2+增加，心肌损增加，心肌损伤血管收缩（后负荷增加）伤血管收缩（后负荷增加）心率增加（耗氧量增加）心率增加（耗氧量增加）14治疗心力衰竭药物2、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统（RAAS）激活）激活 Ang浓度增高（循环与局部组浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促织）：收缩血管、促NE释放，促释放，促ET-1生成，生长因子表达，生成，生长因子表达，心肌肥厚心肌肥厚、醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多15治疗心力衰竭药物CHF治疗思路：治疗思路：关键是关键是恢复心输出量恢复心输出量措施：措施：纠正心功能异常纠正心功能异常 降低心脏负荷降低心脏负荷16治疗心力衰竭药物1、纠正心功能异常、纠正心功能异常A、应用正性肌力作用药：强心苷等，、应用正性肌力作用药：强心苷等，增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功能异常能异常B、受体阻断药：纠正心肌舒张功受体阻断药：纠正心肌舒张功能异常能异常C、ACEI：预防及逆转心肌肥厚与：预防及逆转心肌肥厚与重构，纠正心功能异常。重构，纠正心功能异常。17治疗心力衰竭药物2、降低心脏负荷降低心脏负荷A、降低心脏前负荷：利尿药减少血、降低心脏前负荷：利尿药减少血容量（急性：高效利尿药容量（急性：高效利尿药 慢性：慢性：中、低效利尿药）中、低效利尿药）B、降低心脏后负荷：应用血管扩张、降低心脏后负荷：应用血管扩张药药 如如ACEI、酚妥拉明等。、酚妥拉明等。（ACEI，功能变化中三种类型均可，功能变化中三种类型均可应用）应用）18治疗心力衰竭药物故故治疗药物主要有四类治疗药物主要有四类（严重者几种（严重者几种药物同时应用）药物同时应用）1、强心苷，非强心苷类正性肌力作用、强心苷，非强心苷类正性肌力作用药（多巴酚丁胺等）药（多巴酚丁胺等）2、受体阻断药受体阻断药 卡维地洛效果较好卡维地洛效果较好 3、血管扩张药及血管紧张素、血管扩张药及血管紧张素I转化酶转化酶抑制药（抑制药（ACEI）4、利尿药、利尿药:呋塞米呋塞米(Lasix),氢氯噻氢氯噻嗪嗪(DHCT)，螺内酯，螺内酯19治疗心力衰竭药物四、四、CHF药物治疗的演变药物治疗的演变心肾模式（心肾模式（强心强心和利尿药，和利尿药，4060年代）年代）心循环模式（强心，利尿心循环模式（强心，利尿+扩血管药，扩血管药，70 80年代）年代）神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 （强心强心、受体阻断药，受体阻断药，ACE抑制药，抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代年代）现代治疗目标现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量延长寿命，降低病死率和提高生活质量 20治疗心力衰竭药物第二节第二节 强心苷类强心苷类 由糖和苷元结合而成，作用来自苷由糖和苷元结合而成，作用来自苷元，糖则能增强水溶性。元，糖则能增强水溶性。常用的有常用的有地高辛、洋地黄毒苷、地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K等。等。应用于收缩功能障碍型心衰应用于收缩功能障碍型心衰。21治疗心力衰竭药物药物来源：药物来源：强心苷强心苷主要从植物中提取，如：主要从植物中提取，如：洋地黄、夹竹桃等。洋地黄、夹竹桃等。22治疗心力衰竭药物洋地黄洋地黄23治疗心力衰竭药物夹竹桃夹竹桃24治疗心力衰竭药物25治疗心力衰竭药物26治疗心力衰竭药物1、慢性慢性心功能不全（收缩功能障碍心功能不全（收缩功能障碍者）：者）：主要应用地高辛（主要应用地高辛（P.O）2、急性急性心功能不全（收缩功能障碍心功能不全（收缩功能障碍者）者）：西地兰西地兰(i.m/i.v/i.v.d)毒毛花苷毒毛花苷K(i.v/i.v.d，不能不能i.m)27治疗心力衰竭药物体内过程：体内过程：1、洋地黄毒苷：有肝肠循环、洋地黄毒苷：有肝肠循环2、地高辛、毛花苷丙、地高辛、毛花苷丙（西地兰）、（西地兰）、毒毛花苷毒毛花苷K 大部分以原形经肾脏，大部分以原形经肾脏，肾功能不良时要适当减量肾功能不良时要适当减量，尤其是，尤其是需长期应用的地高辛（老年人肾功需长期应用的地高辛（老年人肾功能下降）（地高辛也有肝肠循环）能下降）（地高辛也有肝肠循环）28治疗心力衰竭药物【药理作用药理作用】（一）对心脏的作用（一）对心脏的作用1、正性肌力作用正性肌力作用 强心苷能显著加强衰竭心脏收缩强心苷能显著加强衰竭心脏收缩力，心脏输出量明显增加，从而解力，心脏输出量明显增加，从而解除心衰症状。除心衰症状。29治疗心力衰竭药物30治疗心力衰竭药物特点：特点：心肌收缩有力而敏捷心肌收缩有力而敏捷，舒张，舒张期相对延长期相对延长 心脏总耗氧量下降心脏总耗氧量下降 增加心输出量增加心输出量31治疗心力衰竭药物决定心肌耗氧量的因素有三：决定心肌耗氧量的因素有三：心肌收缩力、心率、心室容积心肌收缩力、心率、心室容积 (1)若心肌收缩力增强，则耗氧量若心肌收缩力增强，则耗氧量 (2)若心率减慢，则耗氧量若心率减慢，则耗氧量 (3)若心室容积明显缩小，则耗氧量若心室容积明显缩小，则耗氧量明显明显 32治疗心力衰竭药物 强心苷能使衰竭心脏心肌收缩强心苷能使衰竭心脏心肌收缩力增强、心率减慢、心室容积缩小，力增强、心率减慢、心室容积缩小，后二者导致的耗氧量后二者导致的耗氧量大于前者导致大于前者导致的耗氧量的耗氧量，故，故应用强心苷后，衰竭应用强心苷后，衰竭心脏的总耗氧量下降心脏的总耗氧量下降。（肾上腺素也能使心肌收缩力增强，（肾上腺素也能使心肌收缩力增强，但但总耗氧量增加，外周阻力增高，总耗氧量增加，外周阻力增高，心输出量降低，故肾上腺素不用于心输出量降低，故肾上腺素不用于心衰的治疗）心衰的治疗）33治疗心力衰竭药物 机制：抑制机制：抑制Na+-K+-ATP酶（强心苷的受体）酶（强心苷的受体），导致心肌细胞内的，导致心肌细胞内的Ca+量增加，心肌收量增加，心肌收缩力增强缩力增强。34治疗心力衰竭药物 强心苷中毒机制也是抑制强心苷中毒机制也是抑制Na+-K+-ATP酶，亦即强心苷治疗作用机制与酶，亦即强心苷治疗作用机制与中毒机制均为：抑制中毒机制均为：抑制Na+-K+-ATP酶，酶，只是抑制程度不同而已。只是抑制程度不同而已。治疗作用机制：治疗作用机制：轻度轻度抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶中毒机制：中毒机制：重度重度抑制抑制Na+-K+-ATP酶）酶）35治疗心力衰竭药物2、减慢心率作用减慢心率作用（负性频率作用）（负性频率作用）机制：机制：输出量增加对窦、弓的压输出量增加对窦、弓的压力感受器刺激增加，从而使迷走神经力感受器刺激增加，从而使迷走神经活性加强，交感神经活性降低，从而活性加强，交感神经活性降低，从而使心率减慢使心率减慢。强心苷尚能增加心肌对。强心苷尚能增加心肌对迷走神经的敏感性。迷走神经的敏感性。36治疗心力衰竭药物 故强心苷导致的心动过缓和传导故强心苷导致的心动过缓和传导阻滞可用阿托品治疗。但阻滞可用阿托品治疗。但禁用异丙肾禁用异丙肾上腺素，因可导致心室颤动上腺素，因可导致心室颤动。其他原因导致的心动过缓和传导阻其他原因导致的心动过缓和传导阻滞可用阿托品或异丙肾上腺素。滞可用阿托品或异丙肾上腺素。37治疗心力衰竭药物3、对心肌电生理影晌对心肌电生理影晌（1）降低窦房结自律性，抑制房室结）降低窦房结自律性，抑制房室结传导传导治疗心房心房颤动和扑动，治疗心房心房颤动和扑动，阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（2）提高浦肯野纤维自律性，缩短）提高浦肯野纤维自律性，缩短ERP导致异位自律性提高导致异位自律性提高引起引起各型室性心律失常各型室性心律失常（3）减慢房室传导：引起心动过缓）减慢房室传导：引起心动过缓38治疗心力衰竭药物（二）对神经和内分泌系统的作用（二）对神经和内分泌系统的作用（三）利尿作用（三）利尿作用（四）对血管的作用（四）对血管的作用39治疗心力衰竭药物心电图（心电图（ECG)的表现：的表现：治疗量：治疗量：T波变小、压低甚至倒置，波变小、压低甚至倒置，S-T段降低，呈鱼钩状，段降低，呈鱼钩状，P-R间期延间期延长，长，Q-T间期缩短。间期缩短。40治疗心力衰竭药物41治疗心力衰竭药物S-TS-T段降低，呈鱼段降低，呈鱼段降低，呈鱼段降低，呈鱼钩状钩状钩状钩状42治疗心力衰竭药物【临床应用临床应用】（四种病）】（四种病）1、CHF 有收缩功能障碍且有收缩功能障碍且心率较快心率较快（60次次/min)者才用。者才用