消化性溃疡教学消化性溃疡教学目的要求：目的要求：掌握：本病的掌握：本病的定义、临床表现；本病的定义、临床表现；本病的诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断。熟悉：本病的病因和发病机制；特殊类熟悉：本病的病因和发病机制；特殊类型的消化性溃疡；实验室和其它检查；型的消化性溃疡；实验室和其它检查；并发症；治疗。并发症；治疗。了解：本病的流行病学及病理。了解：本病的流行病学及病理。11/15/20232消化性溃疡教学Case discussionA30-yearoldmalecomplainedofupperabdomenpainfortwo weeks.He has had recurrent and at times severelyabdominal pain for past 3 years.Each time he tookaluminumhydroxidewithsymptomrelief.Recent2weeksthe pain waked him up at midnight.After eating somecakes,thepaincouldberelieved.HehastakenNSAIDsforthreeweeksfortreatmentofarthritis.Hisfamilyhistoryisunremarkable.PE:There was moderate epigastric tenderness at rightsideofmidlinewithoutofamass.Thestoolwasbrownishincolorandtheoccultbloodtestwaspositive.11/15/20233消化性溃疡教学1.Couldthispatientbediagnosedasduodenalulcer?Andwhy?2.Whatkindoffurtherexaminationshouldbedonefordeterminingyourdiagnosis?3.What was the most possible cause of therecentrecurrence?4.Howtotreatthispatient?11/15/20234消化性溃疡教学一、概 述11/15/20235消化性溃疡教学 定义定义发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，溃疡形发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，溃疡形成与胃酸成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关胃蛋白酶的消化作用有关亦称为亦称为胃溃疡（胃溃疡（gastric ulcer,GU）和和 十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU）少数见于食管下段、胃大部切除术后吻合口、少数见于食管下段、胃大部切除术后吻合口、空肠及有异位胃粘膜的空肠及有异位胃粘膜的Meckel憩憩室11/15/20236消化性溃疡教学11/15/20237消化性溃疡教学 糜烂：糜烂：粘膜层缺损，深度不超过粘膜肌层，愈后不留瘢痕；粘膜层缺损，深度不超过粘膜肌层，愈后不留瘢痕；溃疡：溃疡：粘膜缺损超过粘膜肌层达粘膜下层，愈后留瘢痕粘膜缺损超过粘膜肌层达粘膜下层，愈后留瘢痕。11/15/20238消化性溃疡教学 流行病学流行病学发病率发病率 世界性常见病（人口世界性常见病（人口10%10%）DU DUGUGU，约为，约为2-312-31性别性别 男性女性男性女性 3.9-8.51年龄年龄 DUDU：青壮年：青壮年 20-50岁岁 GU GU：中老年：中老年 50-60岁岁发作季节发作季节 冬春季常见冬春季常见5.饮食：饮食：食米区发病大于食面区，南方大于北方。食米区发病大于食面区，南方大于北方。11/15/20239消化性溃疡教学6.6.复复发发率率：溃溃疡疡愈愈合合后后复复发发率率很很高高，一一年年复复发发率率可可达达35%35%90%90%，4 4年年复复发发率率可可达达100%100%。胃胃溃溃疡疡复复发发率率稍稍低低于于十十二二指指肠肠溃溃疡疡。即即使使服服用用维维持持剂剂量量的的H H2 2受受体体拮拮抗抗剂剂,无无症症状状的的复复发发仍仍相当多（相当多（26%26%）。）。11/15/202310消化性溃疡教学二、病因和发病机制11/15/202311消化性溃疡教学攻击因素与防御因素失平衡是攻击因素与防御因素失平衡是PU发生的关键发生的关键侵袭因素侵袭因素胃酸、胃蛋白酶、胃酸、胃蛋白酶、Hp感染感染 胆盐、乙醇、药物等胆盐、乙醇、药物等防御因素防御因素粘液、粘膜屏障粘液、粘膜屏障 粘膜血流量粘膜血流量 前列腺素和表皮生长因子等前列腺素和表皮生长因子等 GU 防御因素防御因素 DU 侵袭因素侵袭因素11/15/202312消化性溃疡教学（一）胃十二指肠粘膜具有防御和修复机制（一）胃十二指肠粘膜具有防御和修复机制1 1、上皮前的粘液和碳酸氢盐：最表层的粘液层是、上皮前的粘液和碳酸氢盐：最表层的粘液层是物理屏障，碳酸氢盐层是缓冲层；物理屏障，碳酸氢盐层是缓冲层；2 2、上皮细胞：维持上皮前的结构和功能；屏障作、上皮细胞：维持上皮前的结构和功能；屏障作用；再生速度快，修复受损部位。用；再生速度快，修复受损部位。3 3、上皮后、上皮后:胃粘膜丰富的毛细血管网的血流胃粘膜丰富的毛细血管网的血流11/15/202313消化性溃疡教学4 4、前列腺素、前列腺素E E：具有细胞保护、促进粘膜具有细胞保护、促进粘膜血流增加粘液及碳酸氢盐分泌等功能；血流增加粘液及碳酸氢盐分泌等功能；5 5、表皮生长因子、表皮生长因子（EGFEGF）：具细胞保护和）：具细胞保护和促进上皮再生的作用促进上皮再生的作用11/15/202314消化性溃疡教学 （二）（二）侵袭因素增强侵袭因素增强常见病因常见病因常见病因常见病因v幽门螺杆菌幽门螺杆菌感染感染v非甾体抗炎药非甾体抗炎药v胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶v遗传因素遗传因素v胃、十二指肠运动异常胃、十二指肠运动异常v应激和心理因素应激和心理因素v其他因素：吸烟、饮食、病毒感染其他因素：吸烟、饮食、病毒感染11/15/202315消化性溃疡教学 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 (helicobacter pylori，Hp)Hp感染感染是消化性溃疡的主要病因是消化性溃疡的主要病因 无无Hp，无溃疡（，无溃疡（no Hp，no ulcer）11/15/202316消化性溃疡教学 1)Hp 1)Hp的发现：的发现：19821982年澳大利亚学者年澳大利亚学者WarrenWarren在慢性胃炎和消化性溃疡患者的胃粘膜活检在慢性胃炎和消化性溃疡患者的胃粘膜活检标本中发现有一种弯曲样微生物，与病理科标本中发现有一种弯曲样微生物，与病理科医生医生Marshall Marshall 合作，采用弯曲菌培养基培合作，采用弯曲菌培养基培养养48h48h，未见细菌生长，直到第，未见细菌生长，直到第3535块标本，块标本，正值复活节，培养正值复活节，培养5 5天后，才进行检查，结天后，才进行检查，结果发现大量弯曲菌样细菌生长，并于果发现大量弯曲菌样细菌生长，并于19831983年年在在LancetLancet杂志上报道。杂志上报道。11/15/202317消化性溃疡教学 2)Hp 2)Hp传播：传播：HpHp传播通过口口、粪口途传播通过口口、粪口途径，另外尚存在医源性传播。从唾液和牙径，另外尚存在医源性传播。从唾液和牙斑中检出斑中检出HpHp以及以及HpHp家庭内聚集支持口口家庭内聚集支持口口传播，从粪便中分离培养出传播，从粪便中分离培养出HpHp以及粪便污以及粪便污染水源而造成染水源而造成HpHp流行提示可经食物和水源流行提示可经食物和水源传播传播HpHp。11/15/202318消化性溃疡教学 3)3)易感人群：人类是易感人群：人类是HpHp的自然宿主，人群的自然宿主，人群对对HpHp均易感染，我国是均易感染，我国是HpHp高感染国家，高感染国家，6 61212岁岁HpHp感染率感染率42%42%48%48%，成年人感染率大，成年人感染率大于于60%60%，。，。11/15/202319消化性溃疡教学 4)Hp 4)Hp微生物学特性：微生物学特性：HpHp属属G-G-微需氧细菌，呈螺旋微需氧细菌，呈螺旋状状S S形，有形，有4040多条鞭毛，多条鞭毛，HpHp含有丰富的尿素酶，含有丰富的尿素酶，HpHp生长缓慢，需培养生长缓慢，需培养3 35 5天以上可生成菌落。分天以上可生成菌落。分为：为：I I型高毒力株，含有细胞毒素相关基因型高毒力株，含有细胞毒素相关基因A(Cytotoxin associated geneA,CagA)A(Cytotoxin associated geneA,CagA)，表达，表达CagACagA蛋白和空泡毒素（蛋白和空泡毒素（Vacuolating Cytotoxin Vacuolating Cytotoxin A,VacAA,VacA）蛋白；）蛋白；IIII型即低毒力株，含型即低毒力株，含VacAVacA基因，基因，但不表达但不表达CagACagA蛋白和蛋白和VacAVacA蛋白。蛋白。11/15/202320消化性溃疡教学 5)Hp 5)Hp致病性致病性 （1 1）与）与HpHp定值有关的致病因子：动力、粘附作用定值有关的致病因子：动力、粘附作用（鞭毛，（鞭毛，粘附素）粘附素）（2 2）以损害胃粘膜为主的致病因子：）以损害胃粘膜为主的致病因子：CagACagA、VacA VacA，脂多糖，尿素酶，溶血素，脂酶和蛋白酶，脂多糖，尿素酶，溶血素，脂酶和蛋白酶（3 3）与炎症和免疫损伤有关的致病因子：尿素酶，）与炎症和免疫损伤有关的致病因子：尿素酶，脂多糖，脂多糖，CagACagA，热休克蛋白，中性粒细胞活化蛋白，热休克蛋白，中性粒细胞活化蛋白，趋化因子趋化因子（4 4）其他致病因子：过氧化氢酶、过氧化物歧化酶，）其他致病因子：过氧化氢酶、过氧化物歧化酶，离子结合蛋白，醇脱氢酶，生长抑制因子离子结合蛋白，醇脱氢酶，生长抑制因子11/15/202321消化性溃疡教学 6)Hp 6)Hp感染与消化性溃疡相关临床证据感染与消化性溃疡相关临床证据:（1 1）消化性溃疡）消化性溃疡HpHp高感染率：胃溃疡高感染率：胃溃疡HpHp感染率感染率70%70%80%80%，十二指肠溃疡，十二指肠溃疡HpHp感染率感染率90%90%，HpHp在健在健康人群感染率小于康人群感染率小于30%30%。（2 2）根除）根除HpHp可促进溃疡愈合及预防复发：单用可促进溃疡愈合及预防复发：单用根除根除HpHp可促进溃疡愈合，而加用抑酸药可缩短愈可促进溃疡愈合，而加用抑酸药可缩短愈合时间，根除合时间，根除HpHp可使溃疡年复发率可使溃疡年复发率50%50%70%70%降至降至5%5%，并降低其出血发生率。，并降低其出血发生率。11/15/202322消化性溃疡教学HpHp感染导致感染导致DUDU发病的机制：发病的机制：1 1、十二指肠的酸负荷增加、十二指肠的酸负荷增加:Hp:Hp通过直接或间接（炎通过直接或间接（炎症因子）作用于症因子）作用于G G、D D细胞，导致餐后胃酸分泌增细胞，导致餐后胃酸分泌增加；吸烟、应激和遗传等增加胃酸分泌。加；吸烟、应激和遗传等增加胃酸分泌。2 2、十二指肠球部胃上皮化生：为、十二指肠球部胃上皮化生：为HpHp在十二指肠定在十二指肠定植提供了条件，植提供了条件，HpHp感染导致十二指肠炎症，粘膜感染导致十二指肠炎症，粘膜屏障遭破坏，最终导致屏障遭破坏，最终导致DUDU的发生；十二指肠炎症的发生；十二指肠炎症导致十二指肠粘膜碳酸氢盐分泌减少。导致十二指肠粘膜碳酸氢盐分泌减少。11/15/202323消化性溃疡教学非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）长期应用，）长期应用，50%50%60%60%患患者可能出现胃粘膜糜烂，者可能出现胃粘膜糜烂，10%-25%10%-25%患者可能发生患者可能发生溃疡。长期摄入溃疡。长期摄入NSAIDNSAID可诱发消化性溃疡，