胎心监护培训胎心监护培训 电子胎心监护（电子胎心监护（electronicelectronic fetalfetal monitoringmonitoring，EFMEFM）作为）作为一种评估胎儿宫内状态的手段，一种评估胎儿宫内状态的手段，是产科临床最常用最简便而是产科临床最常用最简便而且无创的监护手段，是了解胎儿宫内情况和胎儿储备能力的且无创的监护手段，是了解胎儿宫内情况和胎儿储备能力的重要方法。其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采重要方法。其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步取进一步 措施。目前措施。目前 EFMEFM 已越来越广泛地应用于全国各级已越来越广泛地应用于全国各级 助产医疗机构。助产医疗机构。支持者：支持者：认为它可降低新生儿病率和死亡率产程中连续胎儿认为它可降低新生儿病率和死亡率产程中连续胎儿监护可以降低短期内新生儿抽搐的发生率。监护可以降低短期内新生儿抽搐的发生率。反对者：反对者：认为认为假阳性率高，人工判读的个人误差可明显增加假阳性率高，人工判读的个人误差可明显增加剖宫产率。剖宫产率。2胎心监护培训胎心监护的重要意义1.胎心率（FHR）监护是目前判断胎儿状况的无创的最佳手段，可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，给临床提供正确的决策。2.正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，预测新生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要。3.在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。3胎心监护培训胎监图形评价方面存在的困惑胎监图形评价方面存在的困惑因此，亟因此，亟 需统一的行业指南规范需统一的行业指南规范 EFMEFM 的应用。的应用。我国我国20152015年制定了电子胎心监护应用专家共识年制定了电子胎心监护应用专家共识4胎心监护培训适应症适应症1.低危孕妇：目前尚无明确证据表明，对低危孕妇（无合并症及并发症的孕妇）常规进行产前EFM能够降低胎死宫内等不良妊娠结局的发生风险，故不推荐低危孕妇常规进行EFM。但是，当低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等情况时，应及时进行EFM，以便进一步评估胎儿情况。5胎心监护培训适应症2.高危孕妇：对于高危孕妇（母体因素，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、母体免疫性疾病、有胎死宫内等不良孕产史等；胎儿因素，如双胎妊娠、胎儿生长受限、羊水偏少、胎动减少、脐血流异常等），EFM可从妊娠32周开始，但具体开始时间和频率应根据孕妇情况及病情进行个体化应用：如患者病情需要，EFM最早可从进入围产期（妊娠28周）开始。另外，鉴于我国新生儿救治技术的飞速进展，在妊娠28周前，开始EFM的时间应以新生儿可能存活、且患者及家属决定不放弃新生儿抢救为前提，同时应告知患者及家属，对于这个时期的胎儿，EFM解读存在较大误差。医护人员应认识到，这个时期的胎儿由于神经系统发育尚不完善，故其EFM的特点有别于足月儿。但目前尚缺乏更多明确指导临床医师如何判读这部分监护图形的相关研究。EFM监护时间一般来讲，一次监护时间约为20-30min，必要时可延长至40-60min。6胎心监护培训7胎心监护培训EFM图形的术语和定义包括5个方面，即基线、基线变异、加速、减速及宫缩。基线在10min内胎心波动范围在5次/min内的平均胎心率，并除外加速、减速和显著变异的部分。正常胎心基线范围110160次/min。基线必须是在任何10min内持续2min以上的图形，该图形可以是不连续的。如果在观察阶段基线不确定，可以参考前10min的图形确定基线。其中：胎儿心动过速（tachycardia）：指胎心基线160次/min，持续10min胎儿心动过缓（bradycardia）：指胎心基线110次/min，持续10min8胎心监护培训9胎心监护培训变变异异正常：在基线上下正常：在基线上下101015bpm15bpm反应出正常的反应出正常的心血管功能和心血管功能和中枢神经系统功能中枢神经系统功能是胎儿预后的最好预测指标是胎儿预后的最好预测指标10胎心监护培训基线变异（baselinevariability）指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变，是可直观定量的。其中：变异缺失（absentvariability）：指振幅波动消微小变异（minimalvariability）：指振幅波动5次/min正常变异normal（moderate）variability：指振幅波动625次/min显著变异（markedvariability）：指振幅波动25次/min短变异（short-termvariability）3：指每一次胎心搏动至下一次胎心搏动瞬时的胎心率改变，即每一搏胎心率数值与下一搏胎心率数值之差。这种变异估测的是2次心脏收缩时间的间隔11胎心监护培训长变异：指1min内胎心率基线肉眼可见的上下摆动的波形。此波形由振幅和频率组成。振幅是波形上下摆动的高度，以次/min表示。频率是1min内肉眼可见的波动的频数，以周期/min表示。正常波形的频率为35周期/min加速指基线胎心率突然显著增加，开始到波峰时间30s，从胎心率开始加速至恢复到基线胎心率水平的时间为加速时间妊娠32周前，加速在基线水平上10次/min，持续时间10s，但2min妊娠32周及以后，加速在基线水平上15次/min，持续时间15s，但2min延长加速（prolongedacceleration）：指胎心率增加持续2min，但10min如果加速持续10min，则考虑胎心率基线变化12胎心监护培训短期变异图形短期变异图形 图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量测量(t(t为两次相邻为两次相邻R R波间的时间间隔波间的时间间隔)13胎心监护培训长期变异图像长期变异图像 图示胎心率长期变异，表现为胎心率在图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125125次次/分至分至135135次次/分间变化分间变化14胎心监护培训基线变异减少当振幅10bpm称胎心变异明显减少当振幅5bpm称胎心变异消失15胎心监护培训胎心变异减少原因：孕周30bpm称为基线变异增加17胎心监护培训基线变异增加原因脐带受压，静脉回流受阻，回心血量减少，心脏代偿性增快胎心率基线增加又伴有减速图形为胎儿窘迫急性缺氧早期胎动频繁18胎心监护培训胎心率基线变异是判断胎儿宫内安危的最重要的指标之一单纯基线变异减少或消失常出现于不成熟胎儿或胎儿处于生理学睡眠阶段。基线变异减少或消失同时伴有晚期减速、重度变基线变异减少或消失同时伴有晚期减速、重度变异减速或明显胎儿心动过缓（胎心率异减速或明显胎儿心动过缓（胎心率160次/分，持续10分钟以上。分为轻度：160-170次/分，中度：170-180次/分，重度：180次/分。23胎心监护培训FHRFHRFHRFHR过速的临床意义过速的临床意义过速的临床意义过速的临床意义：（1 1 1 1）孕期）孕期）孕期）孕期FHRFHRFHRFHR过速：大多无重要意义过速：大多无重要意义过速：大多无重要意义过速：大多无重要意义n n 未成熟儿：迷走未成熟儿：迷走未成熟儿：迷走未成熟儿：迷走N N N N差差差差n n 腹部触诊：一般持时短腹部触诊：一般持时短腹部触诊：一般持时短腹部触诊：一般持时短n n 母体发热母体发热母体发热母体发热n n 母体使用阿托品类药物母体使用阿托品类药物母体使用阿托品类药物母体使用阿托品类药物n n 母体贫血母体贫血母体贫血母体贫血n n 保胎应用安宝保胎应用安宝保胎应用安宝保胎应用安宝n n 胎儿心律失常胎儿心律失常胎儿心律失常胎儿心律失常,如发作性心房性心动过速等如发作性心房性心动过速等如发作性心房性心动过速等如发作性心房性心动过速等n n 羊膜炎和羊膜炎和羊膜炎和羊膜炎和/或脓毒血症或脓毒血症或脓毒血症或脓毒血症24胎心监护培训（2 2 2 2）分娩期分娩期分娩期分娩期FHRFHRFHRFHR过速：窘迫信号，需重视！过速：窘迫信号，需重视！过速：窘迫信号，需重视！过速：窘迫信号，需重视！n n 窘迫窘迫窘迫窘迫n n 阿托品阿托品阿托品阿托品n n 感染感染感染感染n n 贫血（急性、早剥等）贫血（急性、早剥等）贫血（急性、早剥等）贫血（急性、早剥等）n n 仰卧位低血压仰卧位低血压仰卧位低血压仰卧位低血压25胎心监护培训（3 3 3 3）怎么通过）怎么通过）怎么通过）怎么通过FHRFHRFHRFHR过速诊断胎儿宫内窘迫？过速诊断胎儿宫内窘迫？过速诊断胎儿宫内窘迫？过速诊断胎儿宫内窘迫？n n 分娩过程：分娩过程：分娩过程：分娩过程：FHRFHRFHRFHR进行性上升进行性上升进行性上升进行性上升n n FHRFHRFHRFHR过速过速过速过速无加速伴细变异减少、晚减、变异无加速伴细变异减少、晚减、变异无加速伴细变异减少、晚减、变异无加速伴细变异减少、晚减、变异减速减速减速减速（即使轻度）（即使轻度）（即使轻度）（即使轻度）之一时，应考虑胎儿宫内之一时，应考虑胎儿宫内之一时，应考虑胎儿宫内之一时，应考虑胎儿宫内窘迫窘迫窘迫窘迫n n FHRFHRFHRFHR过速持续过速持续过速持续过速持续180bpm180bpm180bpm180bpm26胎心监护培训n n心动过速比心动过缓对胎儿更具有较好的预后。心动过速比心动过缓对胎儿更具有较好的预后。心动过速比心动过缓对胎儿更具有较好的预后。心动过速比心动过缓对胎儿更具有较好的预后。n n可变减可变减可变减可变减(尤其是不典型尤其是不典型尤其是不典型尤其是不典型)与心动过速联合可能增加低与心动过速联合可能增加低与心动过速联合可能增加低与心动过速联合可能增加低ApgarApgarApgarApgar评分或酸中毒的危险。评分或酸中毒的危险。评分或酸中毒的危险。评分或酸中毒的危险。n n心动过速如伴有变异减少而未完全平坦，常可能有胎心动过速如伴有变异减少而未完全平坦，常可能有胎心动过速如伴有变异减少而未完全平坦，常可能有胎心动过速如伴有变异减少而未完全平坦，常可能有胎儿酸中毒或胎儿脓毒血症。出生后低儿酸中毒或胎儿脓毒血症。出生后低儿酸中毒或胎儿脓毒血症。出生后低儿酸中毒或胎儿脓毒血症。出生后低ApgarApgarApgarApgar评分危险评分危险评分危险评分危险增加。增加。增加。增加。n n回弹性心动过速常出现在延长减速的恢复期，又叫代回弹性心动过速常出现在延长减速的恢复期，又叫代回弹性心动过速常出现在延长减速的恢复期，又叫代回弹性心动过速常出现在延长减速的恢复期，又叫代偿性心动过速。其特点是回弹心动过速前至少有偿性心动过速。其特点是回弹心动过速前至少有偿性心动过速。其特点是回弹心动过速前至少有偿性心动过速。其特点是回弹心动过速前至少有分钟的减速，且回弹心动过速中变异减少。推测其分钟的减速，且回弹心动过速中变异减少。推测其分钟的减速，且回弹心动过速中变异减少。推测其分钟的减速，且回弹心动过速中变异减少。推测其发生机制是应激状态下胎儿肾上腺素释放及中枢神经发生机制是应激状态下胎儿肾上腺素释放及中枢神经发生机制是应激状态下胎儿肾上腺素释放及中枢神经发生机制是应激状态下胎儿肾上腺素释放及中枢神经系统抑制的结果。系统抑制的结果。系统抑制的结果。系统抑制的结果。27胎心监护培训胎儿心动过缓胎心120次/分，持续10分钟。分为：轻度心动过缓100-120次/分，重度心动过缓100次/分，28胎心监护培训基线胎心活动基线胎心活动心动过缓心动过缓胎心率低于胎心率低于120120次次/分，持续分，持续1515分钟以上分钟以上分级分级轻度轻度:FHR 100-119:FHR 100-119 次次/分，由于枕后位或枕横位分，由于枕后位或枕横位导致胎头受压引起，若无减速，通常认为无危险导致胎头受压引起，若无减速，通常认为无危险中度中度:FHR 80-99:FHR 80-99 次次/分分重度重度:FHR80:FHR80 次次/分分中重度提示