艾滋病检测点资格申请表 申请单位（盖公章）： 地 址： 邮 编： 电 话：20 年 月 日卫生健康委员会制- 4 -一、实验室人员名单及基本情况：姓名性别年龄技术职称从事病毒检验时间从事检验时间HIV抗体检测培训证号备注注：附上人员培训证复印件二、实验室仪器设备情况仪器设备名称厂家型号主要用途购买日期运转状况核实者注：1、仪器设备表格不够可另附页 2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修才能运转三档填写三、申请理由： 单位（盖章） 年 月 日四、县（市）现场考核组意见： 组长（签字） 专家（签字）县级卫生健康行政部门意见 单位（盖章） 年 月 日