高处作业审批表 申请作业单位作业人作业场所作业高度 可能影响范围高处作业 起止时间由 年 月 日 时 分 起 由 年 月 日 时 分 止申请作业缘由：高处作业平安措施健全要求 对患有职业禁忌症、疲惫过度、视力不佳、酒后人员及心理状态不佳等，不准进行高处作业。 高处作业前，现场负责人应对作业方案、技术要求进行交底。 高处作业应设立监护人对高处作业人员进行监护，监护人应坚守岗位，切实负起监护责任。 作业人员上岗前应检查全部的工具和设施，按要求穿戴全身式平安带、平安帽，防滑平安鞋。 高处作业必需足够照明。 高处作业所运用的工具、材料、零件等必需装入工具袋，上下时手中不得持物。 作业运用的脚手架、防护板、平安网应根据相关平安规程搭设。 六级以上大风以及暴雨、雷电、浓雾等恶劣天气状况时不准室外高处作业。 高处作业与其他作业交叉进行时，上下垂直作业面的工作应错开时间分别作业，若必需同时进行作业时，须实行平安牢靠的隔离措施。 高处作业过程中，严禁上下抛掷物品。 高处作业区域，应设围栏和警告标记，禁止行人通过和在起吊物件下逗留。 作业结束后应刚好清理作业现场，特殊留意工具/材料遗留在高处而掉落伤人。 其它平安措施。 注：在合适的条款前打“”监护人： 申请人： 年 月 日审批看法： 审批人签名： 年 月 日作业监护和作业后施工现场处理状况：作业人签名： 监护人签名： 年 月 日注：高处作业审批表一式三份，作业申请人、审批人、资料存档各一份。