附件 1医疗机构污水排放设施与传染病防控专项检查表单位名称： 联系人 ： 联系电话：检杳内容检杳情况记录传染病 防控工 作组织机构及制度1建立传染病防治工作领导小组是口否口2、制订传染病防治相关规章制度是口否口传染病疫情报告管理工作1传染病疫情报告制度有口无口2、负责传染病疫情报告管理部门3专人负责疫情报告是口否口4、疫情报告方式网络直报口报告卡口电话口传真口其他口5、对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有口无口6、传染病疫情登记本登记项目填写齐全是口否口7、传染病疫情报告卡填写符合要求是口否口医院感染控制 与消毒管理1设医院感染管理部门是口 否口2或专人负责医院感染控制工作是口 否口3制订医院感染控制、消毒隔离等相关制度是口 否口 4是否开展传染病预检分诊工作是口 否口5二级以上医院是否设置感染性疾病科是口 否口6是否建立医院感染流行、暴发报告制度 是口 否口7是否建立消毒产品进货验收制度是口 否口医院污水处理规章制度1是否设置医院污水管理部门是口，否口；2是否设专职或兼职的工作人员是，否口；3是否有医院污水处理制度和要求 是，否口4是否有医疗污水监测的档案是，否口；污水处理设施1、医院污水消毒药械是否取得消毒产品生产企业卫生许可证和卫 生许可批件（或产品安全评价合格）有，无口；2、医院污水外排口是否设置有污水计量装置 有，无口；3是否设置有污水在线监测设备有，无口；医院污水处理4、承担建设污水处理系统项目的公司名称：污水监测1、是否监测PH值是口，否，监测频次是否N 2 次/天 是口，否口， 监测结果是否合格是口，否口；2、是否监测COD （化学需氧量）是，否口；监测频次是否1 次/ 周是，否口，监测结果是否合格是，否口；3、是否监测SS（悬浮物）是，否，监测频次是否1次/周是口， 否，监测结果是否合格是，否口；4、是否监测余氯是，否，监测频次是否1次/周是，否，监 测结果是否合格是，否口；5、是否监测沙门氏菌是，否，监测频次是否N 1次/季度是口， 否，监测结果是否合格是，否口；6、是否监测志贺氏菌是，否，监测频次是否N 2 次/年是，否 ，监测结果是否合格是口，否口；7、平均每日污水处理量：医疗废物监管2.1规章制度1是否设置医疗废物监控部门是口，否口；2是否设专职或兼职的工作人员是，否口；3是否制定医疗废物监管的管理办法是，否口 ；4是否有医疗废物监管的档案是，否口；5是否与无害化处置中心签订医疗废物处置协议是口，否口；2.3医疗废物1是否进行医疗废物分类收集是，否口；管理工作2医疗废物产生地点是否有医疗废物分类收集示意图或文字说明是，否口；3 医疗废物包装物、容器是否符合标准是，否口；4收集完成时医疗废物盛放量，容器或包装物上的封口、中文标签是 否符合要求是，否口；5暂存间存放时间是否超过2天是，否口；6暂存点设备、设施是否达到要求是口，否口；是否进行暂存间的清 洁和消毒处理是口，否口 ；被检查单位负责人签名盖章:监督员签名: