胃食管反流病1、机制：食管抗反流屏障下降（食管下括约肌LES）、食管酸清除、食管粘膜的防御机制、胃排空延迟2、影响LES的因素：降低一CCK胰高血糖素、血管活性肠肽、高脂饮食、巧克力、地西泮、钙通道阻滞剂3、典型症状：烧心和反酸；餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增加可加重非典型症状：胸痛、吞咽困难、吞咽疼痛食管外症状：反流物刺激、瘠球症4、并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管5、辅助检查：内镜、食管PH监测、食管吞根检查、食管滴酸实验、食管测压6、治疗原则：控制症状、治愈食管炎、减少复发、防治并发症H2RA PPI、胃肠动力药、维持治疗、抗反流手术急性胃炎1、定义及分类：由多种原因引起的急性胃黏膜炎症，以急性糜烂出血性胃炎最常见2、常见病因：药物（NSAID肿瘤药物）、应激（cushing、curling）、乙醇3、临床表现：多无或有轻微症状，急性上消化道出血（呕血、便血、OB+）4、诊断：内镜，应在出血后24-48小时内进行应激-以胃体、胃底损害多见NSAID或乙醇一胃窦部损害多见5、治疗：积极治疗原发病和病因、抑酸剂（H2RA PPD、胃粘膜保护剂（硫糖铝、米索前歹U醇）、上消化道大出血的治疗慢性胃炎1、分类及鉴别A型胃炎B型胃炎别称自身免疫性胃炎、慢性胃体炎多灶萎缩性胃炎、慢性胃窦炎累及部位胃体、胃底月卖基本病变粘膜艾薄、腺体减少粘膜艾薄、腺体减少发病率少见很常见病因多由自身免疫性反应引起HP感染所致（90%）贫血常伴有、甚至恶性贫血一血清VitB12J J （恶性贫血时吸收障碍）正常内因子抗体IFA+ (占 75%)一壁细胞抗体PCA+ (90%)+ (30%)胃酸J J多正常，G细胞损害J血清胃泌素T T2、病因及发病机制HP感染：具有鞭毛、分泌粘附素、释放尿素酶、分泌空泡毒素 A、细胞毒素相关基因蛋白、菌体胞壁可作为抗原诱导免疫反应自身免疫：主要与 A型胃炎有关其他因素：酗酒、NASID3、实验室检查：胃镜及活组织检查、HP检测、自身免疫性胃炎检查4、治疗根除HP:治疗消化不良：自身免疫胃炎的治疗：恶性贫血一VitB12 500ug im qd异型增生的治疗：重度增生应预防性手术一胃镜下粘膜切除术消化性溃疡1、病因及发病机制：主要指发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。病因：侵袭因素（胃酸、胃蛋白酶）和保护因素（粘膜屏障）的失衡、PH HP、NASIR遗 传因素、胃十二指肠运动异常、应激和心理因素NASID主要通过抑制环氧合酶（COR而起作用COX1-在组织中表达，催化生理性 前列腺素 的合成，参与生理功能的调节COX2在病理情况下由炎症刺激产生，促进炎症部位前列腺素 的合成2、胃十二指肠溃疡的鉴别DUGU好发部位球部胃小弯发病年龄青壮年中老年，比DU晚10年发病机理主要是侵袭因素T主要是保护因素JBA。MAO个N/ J与NASID关系5%的DU与之有美25%的GU与之有美与应激关系明显不明显HP检出率90%-100%80%-90%疼痛饥饿痛、夜间痛饱餐痛癌变否癌变率V 1%复发率高低3、特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡：15%无症状，而以出血、穿孔为首发症状，老年人多见，NASID引起的溃疡近半数无症状老年人溃疡：症状多不典型，GU多于DU,症状不明显，疼痛无规律，贫血、体重减轻多见复合溃疡：DU先于GU,幽门梗阻发生率较高幽门管溃疡：胃酸分泌一般较高，缺乏典型临床表现一疼痛节律性不明显，抗酸剂无效、需手术治疗，易出现梗阻、出血、穿孔、呕吐球后溃疡：夜间痛、背后痛、抗酸剂无效、易出现出血易合并出血一幽门管溃疡、球后溃疡、后壁溃疡、胰源性溃疡抗酸剂无效-低酸胃溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、癌性溃疡、碱性反流性溃疡4、良恶性胃溃疡的鉴别胃溃疡b=l J i=r 目堀年龄中青年居多中年以上居多胃酸N/偏低，无真性缺酸现象真性胃酸缺乏溃疡直径多v 2.5cm可 2.5cmX-Ray龛影光滑、位于胃腔轮廓 之外，周围 胃壁柔软、可呈星状集合征龛影边缘不整、位于胃腔轮廓之内，龛影周围胃壁僵硬、 呈结节状 向溃疡集聚的皱裘有融合中断现 象内镜圆形或椭圆形、底平滑，溃疡周围粘 膜柔软，皱裘向溃疡集中形状不规则、底凹凸不平，边沿结 节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌浸 润而增厚、糜烂出血内镜活检确诊确诊5、实验室检查 胃镜+活检：首选X-Ray龛影HP检查：快速尿素酶试验 一浸入性检查的首选；14C尿素呼气试验 一治疗后复查的首选 胃液分析：血清胃泌素测定：鉴别胃泌素瘤6、治疗：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发、避免并发症一般治疗: 药物治疗: 、根除戒烟、戒酒、避免激动、避免辛辣HP 1-2W;治疗后至少4周复查PPI或胶体钠剂奥美拉口坐 20 mg bid * 7 兰索拉口坐 30 mg bid * 7枸檬酸铀钾 240mg bid *7选1种、抑制胃酸分泌的药物碱性药：NaHCOa Al (OH) 抗胆碱药：阿托品、哌仑西平 胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺 H2RA:西咪替丁雷米替丁 PPI:洛赛克、保护胃黏膜的治疗硫糖铝一便秘枸檬酸钠钾一舌苔发黑米索前列醇-腹泻，子宫收缩抗菌药物克拉霉素 250mg bid *7阿莫西林 500mg bid *7甲硝嚏400mg bid *73、Mg (OH) 3=尼扎替丁 (法莫替丁7、消化性溃疡的并发症出血：15%-25%, DU比GU更易出血穿孔：1%-5%,穿孔合并出血占 10%梗阻：2%-4%,痉挛性梗阻+瘢痕性梗阻 癌变：肠结核1、病因及发病机制致病菌：人型结核杆菌好发部位：回盲部85%感染途径：经口、血行播散、直接蔓延2、肠结核病理溃疡型肠结核增殖性肠结核好发率多见少见发生状况感染菌毒力强人体免疫能力强特点继发性结核居多原发性肠结核居多病因结核杆菌侵犯肠粘膜集合淋巴小结 或孤立淋巴滤泡形成结核结节大量结核性肉芽组织形成和纤维组织 显著增生，肠壁高度肥厚变硬所致典型病变肠壁结核结节干酪样坏死 环形溃疡长径与肠轴垂直 肠腔狭窄肠系膜LN可累及肠壁增厚变硬肠腔狭窄假性息肉形成肠系膜LN内可见干酪样坏死腹痛+腹泻多见少见便秘少见多见腹部包块少见多见全身表现多见少见肠外表现常合并活动性肺结核极少合并合并出血少见罕见合并穿孔急性少见，慢性穿孔多见少见领灌肠跳跃征盲肠及升结肠内小息肉样充盈缺损回官瓣增生肥厚肠腔狭窄、僵硬短缩，粘膜皱裘紊乱肠结核-溃疡呈带状，长径与肠轴垂直肠伤寒一溃疡呈椭圆形，长径与肠轴平行4、实验室检查X线：跳跃征一溃疡性肠结核结肠镜：干酪样坏死肉芽肿或结核分枝杆菌一确诊OT试验：强阳性5、治疗：消除症状、改善全身症状、促使病灶愈合、防治并发症抗结核治疗-关键治疗手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔、肠道出血保守治疗无效者、诊断困难需剖腹探查者6、几种内科疾病的腹泻特点及大便性状腹泻特点大便性状肠结核腹泻与便秘交替糊状、不含粘液脓血结核性腹膜炎可有腹泻与便秘交替糊状、不含粘液脓血Crohn 病累及下端结肠或直肠肛门者可有粘 液血便和里急后重糊状、不含粘液脓血溃疡性结肠炎便血程度及大便次数反应病情轻重多为糊状、少数为水样便含脓血便肠易激惹综合征可有腹泻与便秘交替多为糊状，绝无脓血结核性腹膜炎1、病因及发病机制： 腹腔内结核灶直接蔓延2、病理改变渗出型：腹膜充血水肿，纤维蛋白渗出，腹水少量至中等量，呈草黄色、淡血色、乳糜性 粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚；本型多由渗出型腹水吸收后形成 干酪型：以干酪样坏死病变为主混合型：3、临床表现结核性腹膜炎肠结核发热盗汗低热或中等度热最多见低热、弛张热、稽留热腹痛持续性隐痛或钝痛， 脐周、下腹持续性隐痛或钝痛，多位于右卜腹腹部触诊腹壁柔韧感无特征性表现腹水少-中量，草黄色、淡血性腹部包块粘连型、干酪型，常位于脐周多见于增生性肠结核腹泻W 3-4次/天，大便糊状，有时腹泻与便秘 交替出现多见于溃疡型肠结核肠梗阻多发生在粘连型晚期可有，少见肠穿孔干酪型多见慢性溃疡性穿孔可见4、腹痛特点及鉴别肠结核多位于右卜腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加 重，排便或排气后缓解结核性腹膜炎多为脐周，下腹持续性隐痛或钝痛Crohn 病右卜腹或脐周阵发性痛，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐后加重，排便或 排气后缓解溃疡性结肠炎多为左卜腹或卜腹的轻度至中度腹痛，有“疼痛-便意-便后缓解”的规律，常宿里急后重肠易激惹综合征以下腹和左下腹多见，多于排便或排气后缓解，极少睡眠中痛醒溃疡性结肠炎：疼痛一便意一便后缓解Crohn病：进食一加重一便后缓解十二指肠球部溃疡：疼痛一进食一缓解胃溃疡：进食一疼痛一缓解肠易激综合征：疼痛一排便一缓解5、辅助检查血：血沉，PPD腹水：比重1.018,蛋白质30g/L, WBC500*106/L,腺昔脱氨酶 活性升高腹部B超：腹部平片：钙化影提示肠系膜淋巴结结核腹腔镜：有确诊价值6、治疗抗结核治疗手术治疗：肠梗阻、肠穿孔炎症性肠病1、概念克罗恩病一种病因不明的慢性肉芽肿非特异性炎症性肠病，病变节段性分布，可累及从口腔到肛门整个消化道，回肠末端最多见溃疡性结肠炎一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，主要累及粘膜和粘所层IBD克罗恩病+溃疡性结肠炎=IBD,是免疫性疾病克罗恩病：痿管多见，节段病变，全层，裂隙状深溃疡，鹅卵石样改变 溃疡性结肠炎：脓血便多见，连续病变，粘膜下层，浅溃疡，炎性息肉 2、Crohn与溃疡性结肠炎的鉴别Crohn溃疡性结肠炎病变分布节段性连续性病笠范围肠壁全层粘膜层及粘瞋下层受累部位回肠末端最多见直肠乙状结肠 横结肠 全结肠直肠殳累少见绝大多数末端回肠受累多见受累少见内镜表现纵形或匍匐形溃疡 周围粘膜正常 鹅卵石样改变浅溃疡粘膜弥漫充血水肿、颗粒状 炎性息肉（假性息肉）典型表现阶段性改变裂隙状溃疡非干酪样肉芽肿隐窝脓肿浅溃疡杯状细胞减少穿孔少见少见痿管形成多见罕见脓血便少见多见肠腔狭窄多见，偏心性少见，中心性3、Crohn与肠结核的鉴别Crohn 病肠结核临床性别无差异或女多于男女稍多于男肠外结核无常伴有疹管多见