大型群众性活动安全许可申请表承 办 者 活动名称 申请时间 活 动 基 本 情 况活动名称起止时间活动地点/路线场地面积/里程额定容量拟发售票数活动内容承 办 者 情 况名 称安全负责人职 务身份证件种类和号码联系电话联系人职 务联系电话场 所 管 理 者 情 况名 称重要负责人职 务联系电话联系人职 务联系电话现场临时设施建筑物搭建单位状况单位名称公司类型公司注册号重要负责人职 务保 安 员 情 况保安公司名称重要负责人职 务联系电话受雇保安员数量备 注承 办 者 意 见（承办者印章）年 月 日场 所 管 理 者 意 见（场合管理者印章）年 月 日