乙类大型医用设备配置申 请 表申 请 机 构 榆林市第一医院 设备名称 3.0T核磁共振 主 管 部 门 榆林市卫生局 申 请 日 期 二O一二年七月中华人民共和国卫生部 编制表一 一、基本状况申请机构名称（规范全称）榆林市第一医院法人代表姓名赵彦峰联系人巩正平医院等级三级甲等联系电话详细地址编制床位数1350张卫生技术人员数日均门急诊人次年手术人次二、申请装备状况设备全称3.0T核磁共振主要性能和用途主要帮助设备名称及数量拟装备设备资金来源三、相关状况拟装备科室名称该科室工作人员 职称状况该科室工作人员 上岗资质状况院内相关设备名称及数量四、可行性探讨报告（另附）五、申请单位签章 （签 章） 年 月 日六、县卫生局审核看法（签 章）年 月 日七、地市卫生局审核看法（签 章）年 月 日七、省、自治区、直辖市卫生厅局审核看法 （签 章） 年 月 日表二专 家 论 证 意 见专家组组长（鉴章）年 月 日专 家 组 名 单姓 名单 位职务(职称)组 长成 员