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中医重点专科医疗质量考核标准(2015年上半年)考核指标考核要点评分细则分值扣分得 分规早制度10分1、首诊负责制度严格落实首诊负责制,不允许出现任何推诿、延误救治现象;如有患者因病情需要抢救、 留观、会诊、住院、转科或转院等情形的, 首诊科室和首诊医师应及时作出相应处理。根据患者和各科室、部门的投诉意见,发现未落实首诊负责制的,不得分。12、会诊制度1、积极完成院内会诊任务,一般会诊,应邀 医师在24小时之内完成,急会诊到位时间W 10分钟。参考其他科室意见和会诊登记本,拒绝院内会诊的,发现 一次不得分,院内急会诊到位时间超时一次扣05分。会 诊登记本有缺陷,每项扣0.5分。12、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定执行,并作好记录。未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊的,发现一次不得分。13、危重患者抢救制度科室人员具备紧急抢救能力,按规定开展危重患者抢救工作,并做好抢救记录。根据抢救记录本,抽查2份抢救记录,未按规XE对危重患者实施抢救的,1份扣0. 5分。14、查对制度医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过未严格执行查对制度,发现一次扣1分。1总分:100分得分:分检查人员:检查时间:年 月 日程中,严格执行查对制度。5、医师值班、交接班制度科室应设“三线医师负责制”,提前芾IJ定排班 表(包括节假日),如有需要调换班的,应提 前向科主任说明,严禁出现塌班、空岗现象。 值班医师应认真完成值班工作,并做好交接, 每日辰会交接一次,危重病人应做到床旁交 接班。根据排班表及考勤情况,出现1次塌班、空岗现象的,不得分;查交接班本和科主任查房记录本,并实地考察,不符合早交班流程及要求的,每项扣0.5分;不符合科主任查房流程及要求的,每项扣05分。36、新技术准入制度开展新技术、新项目按规定申报、审批。发现科室私自开展新技术未申报并获批的,每项扣0. 5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的, 每项技术扣0.5分。1;健全科室管工作制度、岗位职责,并落实。科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全,每项扣0.5分,抽查员工不知晓岗位职责,每人扣0.5分。11、成立科室质量与安全管理小组,制定质量控制工作计划并落实。无医疗质量持续改进记录本,不得分,记录不完善,每项扣0.5分。12、按要求制定专科建设发展规划及年度工作计划,工作计划中本专科发挥中医药特色优未制定专科建设发展规划,不得分,无年度工作计划,扣0. 5分,未制定专科发挥中医药特色优势和提高中医临床2质量控制13分势和提高中医临床疗效的具体措施。疗效的具体措施,扣& 5分,措施未落实,每项扣0.5 分。2、合理检杳,DR检杳阳性率50% , CT检杳阳性率60%o根据放射科、信息科统计资料,DR检查阳性率、CT检 查阳性率每降低5%,扣0.5分。13、合理用药,药占比符合医院相关规定。根据约舁科统计资料,每超1%扣1分。24、合理使用抗菌药物:抗菌药物各项指标符合医院相关规定。根据妁剂科、检验科、医务科、院感科统计资料,每项指 标每超过或降低1 %扣0.5分。25、中药各项指标及非药物中医技术治疗人次比(针灸科)符合医院相关规定。根据妁剂科统计资料,中药指标每超过或降低1%扣0.5分;非药物中医技术治疗人次比每降低1%,扣0.5分。26、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先,门诊量、出院人数逐年增加。根据信息科统计资料,门诊量未逐年增加,扣0.5分;出院人数未逐年增加,扣0.5分。1八中医治疗率2 60%,优势病种住院中医治疗率2T0%。根据信息科统计资料,中医治疗率W 60%,扣0.5分;优势病种住院中医治疗率W 70%,每个病种扣0.5分。18、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势,中医疗效突出,居本专科收治病种前列。查信息科统计资料,优势病种达不到收治病种前列,扣1分。1中医优势病种1、科室制定至少3个以上常见病及优势病种无中医诊疗方案,不得分,每少一个病种,扣 2分。诊4中医 药 特 色 19 分8分中医诊疗方案,并体现本科室特色,诊疗方案基本要素齐全。疗方案基本要素(中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等)不齐,每个病种每项扣6 5分;未体现本科 临床特色,每个病种扣1分。2、医师掌握本专科诊疗方案。抽查2名医师,未掌握,每人扣2分,部分掌握,每人扣1分。43、定期(至少每年一次)对优势病种诊疗方 案实施情况和中医临床疗效进行分析、总结 和评价;提出优势病种的中医治疗难点,并 有明确的解决思路和措施。(半年不考核)未XE期对中医优势病种的实施情况和临床疗效进行分析、 总结、评价,每个病种扣1分;分析、总结、评价不到 位,酌情扣分;未开展难点分析或难点分析不符合要求, 每个病种扣1分,未提出解决难点的思路和措施,每个 病种扣1分。0中医临床路径6分1、科室至少选择2个病种进行中医临床路径管理。未实施中医临床路径管理,不得分,少1个病种扣1分。22、医师掌握本专科常见病及优势病种临床路径。抽查2名医师,未掌握中医临床路径,每人扣2分,掌握不全面,每人扣1分。43、每年对中医临床路径的实施情况进行统计分析、提出完善和改进路径标准的建议。(半未对中医临床路径的实施情况定期统计、分析,不得分,未提出改进措施,扣1分。0年不考核)中医服务项目2分按要求开展中医特色服务项目。根据本科室开展中医特色服务项目清单,随机抽查 2项开展情况,未开展,每项扣1分。2专科诊疗技术3分至少有3项专科技术及特色疗法的操作规 范,并在临床中应用,医师熟练掌握本专科 技术及特色疗法。未制定3项及以上本专科技术及特色疗法操作规范,每 少1项扣1分;抽查两名医师,不能熟练掌握专科技术 及特色疗法,每人扣0.5分。3专科中药制剂制定专科中药制剂研究计划并实施,临床应用专科中药制剂2 3种。暂不考核(三乙标准)重点专科研究室建立重点专科研究室,开展提高中医临床疗效的专科研究工作暂不考核(三乙标准)医疗文 书291、严格执行中医电子病历基本规范。入院 记录四诊资料完整;首次病程记录体现理法方 药一致;病程记录体现理法方药一致;中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写抽查10份(骨伤科5份)归档病历,四诊资料不完整,每份扣0.5分;首次病程记录理法方药不一致,每份扣0.5分;病程记录理法方药不一致,母份扣0.5分;中医方药记录格式不符合要求,每份扣0.5分;使用中成药无6/3规范要求;辩证使用中成药(含中药注射-U.I、专科诊断水平和中医疗效水平较图,中医辨证记录、未辩证或辩证不正确,每份扣0.5分;辨证论治不准确,每份扣0.5分。分病历27分归档病历论治准确率达到100%。2、落实三级医师查房制度。上级医师正确指 导下级医师进行中医药诊治工作。抽查10份(骨伤科5份)归档病历(可与第1条同时 查),上级医师查房记录中无辩证分析与治疗法则、 处方、用药要点讲解记录,每份扣05分;上级医师对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正,每份扣0.5分。4/23、落实疑难病例讨论制度。及时开展病例讨论,提图中医诊治急危重症、疑难病的水平。查疑难病例讨论记录本,并抽查2份讨论病例。未开展 急危重症、疑难病例讨论,不得分,讨论中无中医内容, 每份扣0.5分。24、落实死亡病例讨论制度。查死亡病例讨论记录本,并抽查2份死亡病例,未按规定开展死亡病例讨论,每份扣0.5分。25、严格执行临床输血相关法律、规范;加强 临床医师输血知识教育与培训I,严格掌握输血 适应症;开展输血全过程质量管理监控与效果 评价;及时识别输血不良反应,并采取应急措 施。抽查3份归档输血病历。无临床用血申请单,每份扣0.5分,申请单缺项酌情扣分;未签署“输血治疗知情同意书”,每份病历扣0.5分;未洛实输血前相关检测规定,每份病历扣0.5分;输血过程信息及效果评价不完整,每份病历扣0.5分;发生输血不良反应未及时米取应急措施并记录在病历中,每份扣0.5分。(输血科同时扣分)。36、中医优势病种诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份优势病种的归档病历,未执行本科诊疗方案,即基 本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不 符每份 扣1分;部分执行,每份扣0.5分。47、常见病及优势病种中医临床路径在临床中得到应用。抽查2份中医临床路径的归档病历,无临床路径表单,每份病历扣1分;未执行临床路径,每份病历扣1分;部分执行,每份病历扣05分38、落实抗菌药物临床应用相关规定。可在上述备查病例中同时检查,发现使用抗菌药物不符合 规定的,每份扣0.5分。19、制定常见病种围手术期中医诊疗方案,手术病例能正确配合使用中医药治疗。(骨伤科加查)未制定围手术期中医诊疗方案,不得分。抽查 2份围手 术期诊疗方案病种的病例,未按诊疗方案正确配合使用中 医药,每份病历扣1分。0/210、落实手术安全核查和手术风险评估制度、 患者病情评估和术前讨论制度、患者知情同意 制度等,手术全过程和术后注意事项及时、准 确地记录在病历中,手术的离体组织应做病理 学检查,明确术后诊断。(骨伤科加查)抽查3份手术病历。未按规定填写手术安全核查表、手术风险评估表的,每份扣0.5分;未按规定签署手术知情同意书的,每份扣0.5分;未进行患者病情评估和术前讨论的,每份扣0.5分;未按规定书写术后病程记录的,每份扣05分;肿瘤手术离体组织未作病理学检查,每份扣0/30.5 分。在架病历科室按要求及时完成在架病历书写。随机抽取在架病历进行检查,发现问题,每项扣 0.5分。2处方4分1、中药处方格式及书写符合中药处方格式 及书写规范的要求。抽查10张门诊中药饮片处方,处方格式及书写不符合要求,每张扣0.5分。22、严格执行中成药临床应用指导原则。抽查10张中成药处方,无病名诊断、症候诊断,每张扣0.5分;用药不合理(不合理配伍、不符合联合用药原贝IJ),每张扣0.5分;中成药使用剂量、用法错误,每张扣0. 5分。2设施设备管理4分1、按要求配置、应用中医诊疗设备。根据科室中医诊疗设备清单,抽查2种设备的使用情况,未使用,不得分;员工不能熟练操作设备,每人扣0.5分。22、科室有专人管理抢救药品、器材、设备,定 期检修、保养、消毒,及时补充,
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