教案首页编号：课程名称中西医结合内科学专业厚博中西医临床医学（汉）班级2007-2主讲教师高昌杰计划时数4专业层次本科专业职称副主任医师编写时间2010-08-03章节名称肾病综合征使用时间2010-10-14/15教学目的 与要求1.掌握肾病综合征的诊断、鉴别诊断、中医辩证论治。2 熟悉肾病综合征治疗万法。3.了解肾病综合征病因病理、临床表现及实验室检测。重点/难点1.肾病综合征的诊断、鉴别诊断、中医辩证论治。2肾病综合征治疗方法。教学内容更新情况新增内容：中医对肾病综合征的辩证论治。教学方法组织安排肾病综合征的概念、流行病学、历史沿革（15分钟）。典型病案（10分钟）。 病因病理、临床表现与实验室检杳（25）。诊断与鉴别诊断、治疗（25分 钟）。中医研究进展（10分钟）。预防与调护（5分钟）教学手段课堂讲述与多媒体结合基本教材 和参考书中西医结合内科学中医内科学西医内科学诊断学基础集体备课要让学生掌握慢性肾病综合征的诊断、临床表现与治疗方法及预后。 采用多媒体形象教学。教研室 审査意见教学提纲）第五节 肾病综合征一、教学目的 通过讲授学会肾病综合征的诊断，中西医治疗。二、教学要求1. 掌握肾病综合征的诊断、鉴别诊断、中医辩证论治。2熟悉肾病综合征治疗方法。3了解肾病综合征病因病理、临床表现及实验室检测。三、教学内容1概述：肾病综合征的概念、流行病学、历史沿革。2典型病案3病因病理：病因：（1）原发性或特发性肾病综合征（2）继发性肾病综合 征。病理：主要病理改变为（1）微小病变肾病（2）系膜增生性肾炎（3）膜性 肾病（4）系膜毛细血管性肾炎（5）局灶性节段性肾小球硬化4.临床表现与实验室检查：临床表现常见上呼吸道感染、皮肤感染、劳或 受凉后起病、水肿为首发症状，可有程度不一的循环血容量不足的表现及消化道 症状。主要病发症：感染、高凝状态与静脉血栓形成、肾小管功能减退及急性肾 衰竭。实验室检查：尿常规和脂肪体检查、血液生化检查，其他检查。5 .诊断与鉴别诊断:诊断要点：三高一低重度水肿大量蛋白尿高脂 血症低蛋白血症。须于糖尿病肾病、肾淀粉样病变、狼疮性肾炎、过敏性紫癜 肾炎、肾瘀血引起的肾病综合症、遗传性家族性肾炎。6治疗：一般治疗：卧床休息、避免受寒受湿、低盐及高蛋白饮食等。药 物治疗：利尿消肿、肾上腺糖皮质激素、细胞毒类免疫抑制剂、非固醇类抗炎药、 纠正低蛋白血症的药物。中医辩证论治。7. 预后8. 中医研究进展教案续页）第五节 肾病综合征肾病综合征（nephrotic syndrome,NS）是指多种病因导致的、临床以大量 蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症为主要表现的临床症候群，不是一个独立 的疾病。由于病因的不同，临床表现轻重及预后也不相同，严重者可并发感染、 急性肾衰而死亡。NS在中医学中归入“水肿”的范畴。其发病多因风邪外袭、水湿内侵、湿热 疮毒、劳倦内伤等使肺、脾、肾三脏对水液代谢调节功能失常所致。故景岳全 书.肿胀说：“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病。盖水为至阴，故其本在肾； 水化于气，故其标在肺水惟畏土，故其制在脾。 ”一、病因及发病机制NS病因可分为原发性和继发性两类。原发性主要见于各种肾小球免疫介导性 病变。继发性常见的病因有：糖尿病性肾病、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜 性肾炎、肾淀粉样变、实体肿瘤性肾病以及药物或感染等，我国以前3种最常见。 一般说，儿童应着重除外遗传性疾病、感染性疾病及过敏性紫癜等引起的继发性 NS；中青年则应着重除外结缔组织病、感染、药物引起的继发性NS；老年人则应 着重排查有无代谢性疾病或肿瘤有关的NS。大量蛋白尿是NS的特征，亦是各种病理生理变化的基础。蛋白尿的形成主要 是肾小球基底膜通透性受到损害（正常情况下，肾小球滤过膜对血浆蛋白有分子 屏障和电荷屏障作用，可以阻止血浆蛋白的滤过，NS时，这一作用明显减弱，尤 其是电荷屏障作用大大下降），对血浆蛋白（尤其是小分子的白蛋白）通透性增 加，超过肾小管的重吸收能力所致；也与血浆蛋白浓度及肾小球滤过率等因素有 关。大量白蛋白从尿中丢失，导致血浆蛋白降低、血浆胶体渗透压下降，液体从 血管外渗到周围组织，于是就出现了水肿；一般血浆蛋白越低，水肿就越明显，水肿的发生还与钠、水潴留有关。高脂血症可能与肝脏脂代谢紊乱（脂蛋白合成增加，分解减少）有关。 蛋白减少导致机体营养不良、血浆免疫球蛋白下降、机体免疫力下降，加之 治疗时使用激素，因此，NS患者容易合并感染；而低蛋白血症、严重水肿造成的 血液浓缩，使肾血流量减少，因而可诱发急性肾功能衰竭；血液浓缩、高脂血症 等使血液黏稠度增加，因而患者可发生血栓形成和栓塞，以肾静脉栓塞最常见。NS急性起病者，以感受风热或湿热之邪为主，或初感风寒湿邪，久而湿郁化 热。风邪袭肺，肺失通调，水道不利；湿热壅遏，脾运失健，水津不布。随着治 疗及病势发展的趋向，或邪去正安而病愈；或邪去正伤，由实转虚；或邪恋正伤， 虚实夹杂。若为邪去正伤，可因伤及肾气而转化为肾气亏虚证；伤及脾肾之阳而 转化为脾肾阳虚证。如为邪恋正伤者，风寒湿热之邪可循经络及肾，瘀阻肾络而 转化为肾络瘀阻证；邪热入里，灼伤肝肾之阴，可转化为肝肾阴虚证；邪毒内陷， 留着不去，耗伤正气，可转化为湿毒内留、正气耗竭之危重证候。其慢性起病者， 起病即以正气虚弱为主要表现，其病机多循气虚阴阳两虚虚中夹实的规律转 化，亦有由气阴两虚转化为阴阳两虚者。病位则由肾一脾肾或肝一肾一多脏器损 伤的规律转化。二、病理引起原发性NS的病理类型有：微小病变型肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、 系膜毛细血管性肾炎及肾小球局灶节段性硬化5种病理类型。儿童以微小病变型 肾病较多；中老年以膜性肾病多见；其余多发生于青少年。三、临床表现从儿童到老年人均可发病。病理类型不同，临床表现也不完全相同。典型表 现如下：（一）大量蛋白尿（ 3.5g/d）这是NS的特征，这样大量的蛋白尿在其他肾小 球疾病是极少见到的。尿蛋白量与GFR、血浆白蛋白浓度和饮食有关。临床上可 以测定尿蛋白/尿肌酐比值3.5 （以mg/dl为单位）即属于NS程度的蛋白尿。（二）低蛋白血症（血清白蛋白V30g/l）,主要由于大量蛋白丢失所致，摄 入不足、吸收不良或合成减少也与之有关。临床只有当肝脏白蛋白合成无法弥补尿蛋白大量丢失时，才会出现低蛋白血症。（三）水肿 水肿常渐起，初起多见于踝部，呈凹陷性，而且与体位有明显 相关。一般来说出现凹陷性水肿时，水、钠潴留已超过5kg ；随病情发展，水肿 可发展至全身，严重者可出现胸腔、腹腔、阴囊，甚至心包腔的大量积液。水肿 的出现及其严重程度与低蛋白血症呈正相关。（四）高脂血症 以血浆胆固醇升高（6mmol/l）最明显，严重时极低密 度脂蛋白（VLDL）、甘油三脂也都增加；尿内可发现圆形脂肪小体和脂肪管型。 高脂血症严重程度与患者年龄、吸烟史、营养状态、肥胖程度、有无糖尿病有关。 狼疮性肾炎所致的肾病综合征可无高脂血症；长期高脂血症，尤其是LDL上升及 HDL下降，可加速冠状动脉粥样硬化的发生，增加患者发生急性心肌梗死的危险 性；高脂血症与肾脏病密切相关，是继高血压、蛋白尿之后明确为促使肾脏病进 展的非免疫性因素之一，是肾小球硬化发生发展的独立致病因素；高胆固醇血症 和高LDL血症两者与肾小球硬化的相关性已很明确，近年来高甘油三脂（TG）血 症及富含TG的脂蛋白对肾脏的致病性研究受到越来越多学者的关注。（五）电解质和内分泌代谢的变化 钠的潴留和钾排泄的增加；尿锌排 泄增加，导致锌缺乏，引起发育障碍、性功能减退和创伤愈合延迟；丢失甲状 腺结合球蛋白使甲状腺功能试验异常；丢失与维生素D3结合的蛋白可引起维生 素D缺乏症、继发性甲状旁腺功能亢进和骨病；丢失抗凝血酶等因子可能会引 起高凝状态，增加血栓形成倾向，可导致肾静脉血栓形成。（六）中医证候1. 风水泛溢 多见于因外感劳累而诱发或复发的NS患者。症见：眼睑及颜 面水肿，迅速遍及全身，肢节酸重，小便不利，可兼见恶风寒、鼻塞、咳嗽，舌 苔薄白，脉浮紧，或兼见咽部红肿疼痛，舌质红，脉浮数。2. 湿热壅盛 多见于素体阳盛者，因皮肤、咽喉感染而发病；或使用激素助 阳，湿与热合，胶结互着之时。症见：遍身水肿，皮色润泽光亮，胸腹痞闷，烦 热口渴，大便秘结，小便短赤，或皮肤有疮疡疖肿，舌质红，苔黄或腻，脉滑数。3. 脾肾阳虚 多见于水肿严重阶段或严重低蛋白血症时。症见：面色恍白， 形寒肢冷，遍体水肿，按之没指，甚至可伴胸水、腹水，乃至胸闷气急，小便短 少，大便溏薄，舌淡体胖，苔薄或腻，脉沉细。4. 肝肾阴虚 易发生在NS经中西医结合治疗，水肿消退，但激素不良反应 明显，或伴有高血压的患者。症见：水肿不著，但腰酸痛，口干，咽喉干痛，头 晕目眩，心烦易怒，尿赤，盗汗，舌红，苔薄，脉细数。5. 肾虚血瘀 可出现在多种类型的NS患者，尤其是病程长、治疗效果差， 肾穿刺活检有肾小球硬化灶或肾间质纤维化的患者中。症见：面浮肢肿，迁延日 久，皮肤甲错或见红丝赤缕、瘀点瘀斑，或腰痛尿赤，舌淡或红，舌边有瘀点， 舌下筋脉瘀紫，苔薄黄或腻，脉细涩。四、并发症（一）感染隐匿发生，临床表现不典型。常见的病原菌为肺炎双球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌；常见的感染部位是呼吸道、泌尿道、皮肤和消化道； 感染是造成疗效不佳和复发的原因之一；严重感染可导致死亡。（二）血栓、栓塞以肾静脉血栓最为常见，肺血管、下肢静脉、脑血管均可发生。（三）急性肾功能衰竭 可发生于NS任何阶段，高龄患者更易发生；肾前 性急性肾衰经扩容、利尿等使肾衰可以纠正，严重者可使用血液透析过渡，多数 患者可逆，预后良好。五、实验室及其他检查（一）尿常规24h尿蛋白定量3.5g，并可见各种管型。（二）血清蛋白电泳 原发性血清白蛋白降低，a 2及0 -球蛋白升高，Y -球蛋白可正常或降低。继发性NS白蛋白降低，a 2及0 -球蛋白升高不明显，而 Y -球蛋白增高明显。（三）血脂测定主要表现为胆固醇、甘油三脂增加。（四）尿蛋白聚丙烯胺凝胶电泳 微小病变型以中分子蛋白尿为主；滤过 膜损害较严重的往往以高分子蛋白尿为主；混合性蛋白尿主要见于肾小球滤过膜 损害严重伴有肾小管间质损害。（五）尿纤维蛋白降解产物（FDP）测定多微小病变型患者尿FDP1.25ug/ml。若尿FDP持续3ug/ml,提示病变活动较强。（六）肾穿刺活检 可作出诊断和病理分型。六、诊断与鉴别诊断（一）西医诊断及鉴别诊断1诊断依据 有大量蛋白尿（3.5g/24h）、低蛋白血症（血清白蛋白V 25g/l）、水肿和高脂血症4大临床特征即可作出临床诊断；大量蛋白尿、低蛋白 血症是诊断必备条件。肾穿刺活检是明确病因和病理类型的依据。2. 鉴别诊断主要与可引起继发性NS的疾病鉴别。（1）糖尿病肾病 出现NS时，几乎都合并有视网膜病变，常伴有高血压和 肾功能不全。因此对尚无视网膜病变，病程短于10年的糖尿病患者出现大量蛋白 尿者，应作肾活检应明确病理诊断。（2） 狼疮性肾炎 多见于年轻女性，有系统性红斑狼疮病史，或有发热、 关节痛、皮疹等表现，血沉显著增快，贫血，血小板减少，血清球蛋白明显增高， 血清抗核抗体阳性、抗Sm抗体阳性等，可以帮助鉴别。（3）肿瘤相关的NS恶性肿瘤均可通过免疫机制或释放异常蛋白成分引起NS, 如淋巴瘤、白血病、支气管肺癌及结肠癌等。肿瘤引起的肾损害