武钢二医院 科室医疗质量及医疗安全 管理记录本 科 病区 年 月 1 医疗质量及医疗安全管理记录本格式及说明 1、临床科室(以病区为单位)组建各自的质量管理控制小组，明确责任人。由病区主任、一名副主任医师、护士长参加的质量管理控制小组，明确科主任是医疗质量管理第一责任人。 2、质量管理控制小组，每月一次对本病区医疗质量进行检查和自查的记录。 3、质量管理控制小组，要认真完成相应的：检查内容；检查方法；周期自查计划。 4、质量管理控制小组主要检查内容为：运行病历质量、主要医疗核心规章制度执行情况、医疗安全工作、合理用药等内容。 5、除上述内容外，对医疗过程中的不安全隐患要进行分析，提出整改措施，若有纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，要进行认真讨论并详细记录。应记录追踪整改效果。 6、为了将促进医疗质量的持续改进落实到实处，每季度进行医疗质量及医疗安全工作小结，时间定在每年的3月3031日；6月2930日；9月2930日；12月3031日。 7、质量管理控制小组主要检查时间规定为：每月28（或31）日前至少有一次对本病区医疗质量及医疗安全进行检查和自查。 8、原医疗质量检查本差错登记本其内容属医疗质量范畴，归为医疗质量管理记录本。 2 武钢二医院 科 病区 1、医疗质量管理控制小组成员：第一责任人为： 职称 成 员： 职称 成 员： 职称 护 士 长： 职称 2、按三级乙等医院医疗质量管理标准，病区质量管理控制小组主要检查内容为： （1）运行病历、出院归档前（终末）病历质量全方位检查及记录（临床路径、单病种、手术管理、感染性疾病、输血质量、临床营养、康复质量、护理质量、特殊护理单元质量等）； （2）医疗核心规章制度执行情况检查及记录； （3）医疗安全（对不安全隐患进行分析，若出现纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，进行认真讨论并详细记录）； （4）合理用药记录； （5）提出医疗质量持续改进及整改措施的记录； （6）记录追踪持续改进、整改的效果反馈； （7）每季度（3月3031日；6月2930日；9月2930日；12月3031日。）进行医疗质量及医疗安全工作小结。 3、检查方法：抽查与普查相结合；集中与分散相结合；重点、高危重复查； 4、周期自查计划：每周六、每月底、每季末进行周期性自查。 3 医疗质量与医疗安全管理计划及实施方案 一、 质控方针 ： 二、建立质控组织 ： 三、质控组织成员及分工细则： 4 四、质控细则 1、质量标准（含治愈好准率、病死率、危重病人抢救成功率、医疗事故发生率、传染病漏报率、三日确诊率、上级医师门诊出勤率）：