孕早、中期甲亢手术甲状腺孕晚期分娩后再手术高功能腺瘤局部切除（一般无眼突）未分化癌外放疗（手术效果不好，且手术加速血液扩散，治疗效果也不好，摄碘率少，化疗也不敏感）乳头癌，无淋巴结转移患侧+峡部切除，对侧次全切滤泡癌，有肺转移双侧全切+碘治疗儿童甲状腺肿物，恶性可能性大手术胸骨后甲状腺肿手术甲状腺结节甲癌冷结节儿童恶性可能性大，手术高功腺瘤热结节结节性，继发甲亢手术慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）诊断：基础代谢率，摄I 131治疗：禁忌手术，长期应用甲状腺素片治疗。亚急性甲状腺炎病毒感染（感冒、腮腺炎）分离现象： BMR 、T3T4 均，摄治疗：激素 +甲状腺素片I 率甲亢甲状腺摄碘率2h25% 或 24h 50%，且 I131 高峰提前出现表示甲状腺功能亢进诊断甲亢敏感指标放射免疫分析测定（甲亢早期：T3快，且幅度比T4 大）甲亢程度分级BMR= 心率 +脉压差 -111（ 10%为正常）轻度甲亢： 20-30%中度甲亢： 30-60%重度甲亢： 60%甲癌的病理类型：乳头状癌滤泡状癌未分化癌髓样癌： 5-羟色胺、降钙素（腹泻、心悸、面色潮红及血钙降低）喉上神经外支声调降低内支饮水呛咳、误吸喉返神经前支声音嘶哑（支配声带内收肌，损伤后声带外展声嘶）后支可无症状（支配声带外展肌，损伤后声带内收。双侧喉返神经后支损伤后，可致严重呼吸困难。）呼吸困难、窒息切口出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经后支损伤、黏痰阻塞声音嘶哑喉返神经甲亢术后并发症饮水呛咳喉上神经手足抽搐甲状旁腺甲状腺危象术前准备不充分，甲亢症状控制不好（表现为脉快高热）甲状腺危象处理吸氧、物理降温、补液、静滴碘剂、激素、心得安等。甲亢术前检查BMR 测定（ 20%）、血清钙、磷、心电、喉镜、颈部X 线甲亢病情控制后可手术的指征情绪稳定、睡眠良好、体重增加脉率 90 次/分，BMR 20%甲状腺手术要点结扎上极紧贴上极避免损伤喉上神经结扎甲状腺下动脉离开腺体背面避免损伤喉返神经处理背面时保护喉返神经、甲状旁腺甲状腺腺体变硬、缩小甲状旁腺亢进常用检查甲状旁腺方法常见类型：单发腺瘤最常见，少见的有多发腺瘤，旁腺增生、旁腺腺癌测定血清甲状腺激素的浓度表现：血钙、血磷，尿钙、磷排出量测定血钙、磷值肾型（泌尿系统结石）+骨型（骨骼脱钙表现、骨囊肿）+ 肾骨型测定尿中环磷酸腺苷CAMP诊断：血钙 3，血磷 0.650.97mmol/L测定肾小管磷回收试验治疗：腺瘤切除，探查4 个甲状旁腺，如多发，一并切除骨骼 X 线片增生送病理证实为增生后，切除3 个或 3 个半，仅保留120mg 维持功能。的排出量：甲状腺的生理功能合成、分泌、贮存甲状腺素（加速糖、蛋白质、脂肪的分解）T4 占 90%，T3 占 10%，但 T3 生理作用是T4 的 4-5 倍。原发性甲亢突眼，属自身免疫性疾病，年轻患者继发性甲亢无突眼，易发生心肌损害，40 岁以上患者乳腺T肿瘤（T1 2cm; 2cm T2 5cm; T3 5cm）乳腺脓肿确诊穿刺抽出脓液乳腺癌的TNM分期N区域淋巴结N0无肿大淋巴结N1同侧腋窝有肿大淋巴结乳管内乳头状瘤乳头血性溢液乳腺囊性增生病黄色或淡黄色溢液N2 同侧腋窝淋巴结相互融合或与周围组织粘连Paget（乳头湿疹样癌） ：恶性程度较低M 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移炎性乳腺癌多见于哺乳期乳房炎性改变（红肿热痛）病变往往侵及对侧乳房发展快，恶性程度高，预后差，发现就是晚期。一般无明显肿块治疗化疗 +放疗常见的远处转移依次为：肺骨肝常见病理类型：侵润性导管癌乳腺癌酒窝征局部皮肤凹陷（侵犯cooper 韧带，使其收缩） （早期改变）橘皮征皮下淋巴结被癌细胞阻塞（晚期表现）改良根治术（常用术式）晚期乳癌行单纯乳房切除+放、化疗（姑息性手术）乳癌治疗胸肌受侵犯乳癌根治术雌孕激素受体阳性内分泌治疗（他莫昔芬/三苯氧胺 +黄体酮）年龄大，肿瘤小肿物切除+放疗（避免大手术）腹外疝深环（内环）腹横筋膜的卵圆形间隙浅环（外环）腹外斜肌腱膜的三角形裂隙腹股沟管前壁腹外斜肌腱膜后壁腹横筋膜上壁腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘下壁腹股沟韧带上口股环下口卵圆窝股管前缘腹股沟韧带直疝三角后缘耻骨梳韧带内缘腔隙韧带外缘股静脉女性子宫圆韧带，男性精索年老体弱者直疝疝囊颈宽大，极少嵌顿，也不进入阴囊压住深环，仍可突出（因为是从直疝三角脱出的）婴幼儿斜疝只需行疝囊高位结扎发育尚未健全的儿童斜疝（12 岁） Ferguson 术老年多发性斜疝McVay术斜疝：儿童和青少年多见；呈梨形，易嵌顿，进入阴囊，压住深环不再突出。 40 岁以上女性多见股疝最易发生嵌顿（股管几乎垂直）Richer咳嗽时冲击感不明显Littre治疗： McVay修补法绞窄性斜疝只行单纯疝囊结扎，不修补（感染修补失败）疝：内容物为肠壁（肠管壁疝）疝：内容物为小肠憩室（美克尔憩室）属嵌顿性疝逆行性嵌顿：嵌顿的肠管包括几个肠攀或呈W形腹腔后位脏器形成疝囊的一部分，属难复性疝。滑动疝多见于50 岁以上男性，肥胖患者右侧腹股沟疝多见内容物：大网膜，盲肠，阑尾，乙状结肠，膀胱疝内容物小肠最多见，其次为大网膜最容易嵌顿的疝股疝所有的疝透光试验阴性血管血栓闭塞性脉管炎动脉瘤主要侵袭中小动静脉，以动脉为主，多见于下肢（动脉硬化则相反大中型动脉）突出表现：疼痛（原因：开始A 痉挛晚期：A 内膜炎，血栓形成鼻塞血管缺血性疼痛）波动性肿块间歇性坡行压迫症状 （N-麻木， V，淋巴管 - 肿胀）表现：远端肢体缺血疼痛，苍白，麻木，发凉，足背动脉搏动减弱动脉搏动减弱或消失局部却学期（ 1 期）游走性浅静脉炎（ 痉挛器质）瘤体破裂轻度间歇性坡行治疗：手术持续性静息痛，夜间剧烈营养障碍期（ 2 期）间歇性坡行（ 器质）临床表现足背动脉搏动消失疼痛剧烈，呈持续性大隐静脉曲张高位结扎+静脉剥脱术坏死期（ 3 期）患肢发黑，坏疽，溃疡，肿胀深浅静脉交通支瓣膜功能不全交通静脉结扎术动脉完全闭塞术后残留静脉曲张或小范围静脉曲张局部注射硬化剂蔓状血管瘤海绵状血管瘤由小静脉及脂肪组织组成由较粗的血管组成，多为静脉主要生长在皮下好发于头皮，可破损颅骨术前血管造影可确定手术范围检查时可听到持续性吹风样杂音Buerger 试验（肢体抬高试验） 下肢抬高45 后下垂，足背皮肤白红（血管闭塞性脉管炎）特色侵犯骨组织Perthes试验下肢深静脉是否通畅（大隐静脉曲张能否手术的关键）诊断动脉造影Trendelenburg 试验大隐静脉瓣膜功能（浅静脉）治疗手术（唯一办法）Pratt 试验深浅静脉间交通支瓣膜功能腹部腹膜炎原发性腹膜炎病原菌 G+球菌（肺炎双球菌 +溶血性链球菌）原发性腹膜炎少见，多见于严重肝、肾患者手术禁忌症发病前有上呼吸道感染史继发性腹膜炎病原菌 G-杆菌（大肠杆菌）腹腔穿刺液 G+球菌（继发： G-杆菌）最常见病因：急性阑尾炎穿孔一般不手术（手术禁忌症）胃胃肠道液体分泌量：7000-8000ml/d外层纵行肌胃壁肌肉走形中层环形肌内层斜形肌胃十二指肠溃疡消化道溃疡病急性穿孔诊断膈下游离气体（X 线）消化道溃疡穿孔后 肝浊音界或 X 线膈下游离气体胃十二指肠溃疡穿孔最常见部位十二指肠球部前壁大出血常见部位十二指肠后壁（胰十二指肠上A、胃十二指肠A） + 胃小弯（胃左、右A ）胃-空肠吻合术后发生吻合口溃疡最常见的部位吻合口对侧空肠壁最常见，边缘空肠次之，胃侧少见胃十二指肠溃疡大出血原因溃疡基底动脉被腐蚀破裂胃十二指肠溃疡并发症大出血瘢痕性幽门梗阻：呕吐宿食，不含胆汁，手术的绝对适应症胃十二指肠溃疡手术胃大切毕 1 式：残胃十二指肠吻合（胃溃疡）毕 2 式：残胃空肠吻合（各种胃、十二指肠溃疡）胃迷走神经切断术：包括迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术术后并发症：胃内容物滞留、吞咽困难、腹泻、胃小弯穿孔坏死胃大切术后 近期并发症术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘远期并发症倾倒综合征、低血糖综合征、碱性反流性胃炎、贫血、营养不良、腹泻及脂肪泻、骨病、吻合口空肠溃疡、残胃癌、术后梗阻输入段急性：食物，无胆汁慢性：胆汁，无食物输出段胆汁 +食物胃十二指肠溃疡手术适应症出现严重并发症（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻）内科治疗无效或内科治疗后复发胃十二指肠混合型溃疡直径大于2.5cm 以上，疑有恶变者。十二指肠十二指肠球部溃疡首选：壁细胞迷走神经切断术十二指肠破裂腹平片：腹膜后花斑状改变提示后腹膜积气胃癌胃癌好发部位胃窦部（胃溃疡好发部位胃小弯）病理类型腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒细胞癌转移途径淋巴转移（3 站 16 组）为主，直接浸润，血