资源预览内容
第1页 / 共21页
第2页 / 共21页
第3页 / 共21页
第4页 / 共21页
第5页 / 共21页
第6页 / 共21页
第7页 / 共21页
第8页 / 共21页
第9页 / 共21页
第10页 / 共21页
亲,该文档总共21页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围 各县(市)社会保险中心、各定点医疗机构: 为进一步提高参保人员的基本医疗待遇,根据我市城镇基本医疗保险统筹基金支 付情况,决定对我市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊政策进行部分调整,现将有 关事宜通知如下:一、调整后的特殊疾病门诊病种范围1. 慢性肾功能衰竭2. 恶性肿瘤化疗、放疗3. 结核病活动期监督化疗4. 器官移植术后抗排异治疗5. 精神分裂症6. 情感性精神病(中重度抑郁症)7. 重症难治性强迫症8. 糖尿病并发症9.1型糖尿病10.11度以上心衰11. 慢性阻塞性肺疾病12. 再生障碍性贫血13. 系统性红斑狼疮14. 强直性脊柱炎15. 系统性硬化症16. 多发性皮肌炎17. 类风湿关节炎18. 原发性干燥综合征19. 眼底病激光治疗20. 动脉支架置入术后抗凝治疗21. 心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗22. 肝硬化失代偿期23. 自身免疫性肝炎24. 白内障超声乳化加晶体植入治疗25. 脑垂体瘤26. 甲状腺功能减退27. 肾病综合症28. 慢性肾小球肾炎29. 丙型肝炎活动期干扰素治疗30. 高血压病III期31. 帕金森综合症32. 血友病33. 门诊进行的康复治疗34. 小儿手足口病35. 门诊抢救死亡二、调整后的特殊疾病门诊认定标准、诊疗范围和定额标准(一)慢性肾功能衰竭(血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗)1. 认定标准: 各种长期慢性肾脏疾病(CKD )病史; 肾小球滤过率(GRF) 15ml/min; 肾脏体积缩小或弥漫性损害; 贫血,胃肠道、心血管和中枢神经系统症状; 其它参考指标:血尿素氮28.6mmol/L、血肌酐07.2口mol/L、高钾血症、 代谢性酸中毒、有明显的水钠潴留体征。2. 认定有效期限:一次认定,长期有效。3. 门诊透析的治疗用药范围: 血液透析,腹膜透析,透析器,透析用管路; 抗贫血药,除重组人红细胞生成素外,其他限口服常释剂型; 血红蛋白低于60g/L时,可以输压积红细胞、洗涤红细胞; 循环系统降压药限三种以内; 药用炭; 动静脉造痿术,腹膜透析置管术。4. 门诊非透析的治疗用药范围: 血红蛋白W80g/L,红细胞压积15ml/min者,可以以原发疾病申请特殊门诊或按非透析治疗认定。 急性肾功能衰竭应住院治疗。一旦认定慢性肾功能衰竭非透析治疗,不再享 受原发病的特殊疾病门诊待遇,如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症等。(二)恶性肿瘤化疗、放疗1. 认定标准:肿瘤的住院病史,手术病史,病理诊断,典型影像学诊断。2. 认定有效期限:自确诊之日起五年,五年后再次申请,须提供肿瘤复发或转移 的证据。3. 化疗的治疗用药范围:化疗包括常规静脉化疗、介入化疗和灌洗灌注化疗。(1)以下药物可单独使用或联合使用: (西药)抗肿瘤药; (西药)镇痛药; (西药)激素类; (中成药)抗肿瘤用药,限使用一种; a-干扰素、白介素一II,在限制疾病范围内使用; 血液病治疗可使用沙利度胺。(2)在静脉化疗或介入化疗的前提下(中药抗肿瘤治疗不属于化疗范围),可 以使用以下药品: (西药)胃动力药和止吐药; (西药)升白细胞药; 甘露醇、甘草酸二铵、利尿药; (中成药)肿瘤辅助用药,限用一种。4. 放射治疗、用药范围: 放疗包括钻60、后装照射、直线加速器放疗、直线加速器适型治疗、X刀和 Y 一刀; 重组人粒细胞集落刺激因子、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子,根 据血象必要时使用; 抗肿瘤药(西药第10章节)中具有放疗增敏作用的药物。5化验检查项目:血细胞分析,肝功能,肝脏B超,内窥镜检查,肺部X线检查, 病理学检查,肿瘤特异性标志物检查(限一项)。6特别说明:中成药肿瘤辅助用药不允许单独使用,中药饮片不在肿瘤特殊疾病 门诊用药范围。(三)结核病活动期监督化疗1认定标准:由市结核病防治部门统一认定。2认定有效期限:一个治疗周期。3. 诊疗用药范围: (西药)抗结核病类; 其它具有抗结核作用的抗生素,复治病人可使用; 下列药物限用二种:(西药)肝病辅助治疗药,口服常释剂;(中成药)护肝 胶囊、护肝宁片、结核丸、内消瘰疬丸、白百抗痨颗粒。4化验检查项目:痰细菌学、影像学(X光、B超)、结核菌素试验、纤支镜、 肺功能、心电图、血常规、肝功能、肾功能。(四)器官移植术后抗排异治疗1认定标准:器官移植住院病史。2认定有效期限:一次认定,长期有效。3治疗用药范围: (西药)免疫抑制药; 环磷酰胺、肾上腺皮质激素类药; 肾移植病人,(西药)循环系统药物限两种; 肝移植病人,拉米夫定和替比夫定,限使用一种; (中成药)虫草菌发酵制剂(百令胶囊,金水宝胶囊等); 葡醛内酯、联苯双酯。4. 化验检查项目:血细胞分析,尿液分析,肝功能血浆蛋白,肾功能,环孢素 浓度监测,B超或彩超(半年一次)。(五)精神分裂症1. 认定标准:有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史,无住院病史者须由医 疗保险指定的专家进行专科认定。2. 认定有效期限:五年。3. 治疗用药范围:(西药)治疗精神障碍药物。4. 化验检查项目:血常规,每月一次;心电图、肝功能,每季度一次。(六)情感性精神病(中重度抑郁症)1. 认定标准:有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史。2. 认定有效期限:二年。3. 治疗用药范围:(西药)治疗精神障碍药物。4. 化验检查项目:血常规,每月一次;心电图、肝功能,每季度一次。(七)重症难治性强迫症1. 认定标准:有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史,无住院病史者须由医 疗保险指定的专家进行专科认定。2. 认定有效期限:二年。3. 治疗用药范围:(西药)治疗精神障碍药物。4. 化验检查项目:血常规,每月一次;心电图、肝功能,每季度一次。(八)糖尿病并发症(仅指并发:眼底视网膜病变、肾脏病变、周围神经病变和 皮肤病变)1. 认定标准: 糖尿病病史 糖尿病肾病,肾功能中毒以上损害; 糖尿病眼病,糖尿病视网膜病变二期及以上; 糖尿病周围神经病变,肌电图显示感觉和运动神经传导中度及以上异常; 糖尿病皮肤病变:仅指糖尿病足,足部(踝关节周围及以下部位)溃疡、坏疽 和(或)深层组织破坏。2. 认定有效期限:三年。3. 治疗用药范围: 胰岛素为主要治疗药物,使用胰岛素的费用应占总费用的70%以上。在使用主 要治疗药物的前提下,可以使用以下辅助药物:(西药)口服降糖药、(中成药) 消渴丸、(西药)循环系统药物邙限两种)、维生素B1、甲钻铵。单独使用辅 助药物,不在特殊疾病门诊范围。 糖尿病皮肤病变局部换药,可使用一种(西药)抗微生物药。4. 化验检查项目:血糖、尿液分析、肾功能。5. 特别说明:糖尿病并发症仅指合并上述的四种情况,其它如高血压、动脉硬化、 脑梗塞、冠心病等不在本规定范围内。(九)1型糖尿病1. 认定标准: 有I型糖尿病住院病史。提供既往住院病历复印件或门诊病历; 三多一少症状,易发生酮症,任意时间/随机血糖11.0mmol/L; 胰岛B细胞功能测定,胰岛素/C肽水平一一分泌低下且曲线低平; 胰岛自身抗体测定,IAA、IA-2、GAD抗体阳性。2. 认定有效期限:三年。3. 治疗用药范围:仅限使用胰岛素。4. 化验检查项目:血糖、尿液分析、肾功能。(十)11度以上心衰1. 认定标准: 有长期基础心脏疾病病史; 左心衰竭:有左室和(或)左房增大的影像学表现:彩超示LVEF750, X线示心胸比0.5,肺部淤血、肺水肿或胸腔积液,呼吸困难,咳嗽, 咳痰,咳血等症状;心界扩大,心脏杂音,肺底罗音等体征; 右心衰竭:有右室和(或)右房增大的影像学表现;X线示肺动脉段凸出,纳 差,腹胀,尿少,肝区疼痛等症状,心界扩大,心脏杂音,颈静脉充盈及搏动, 肝颈静脉返流征阳性,肝脏肿大,下垂性凹陷性水肿,胸水、腹水,紫绀等体征; 全心衰兼有上述二者的主要特征。2. 认定有效期限:三年。3. 治疗用药范围: (西药)强心药; (西药)利尿药; (西药)循环系统药物限两种以内; (西药)平喘药限一种; (中成药)祛瘀剂类限一种。4化验检查项目:心电图、心脏彩超、X线胸片(每三个月一次)、电解质(含 Mg+)。5. 特别说明:急性心衰需住院治疗,不在此范围内;慢性心衰合并严重感染或其 他严重并发症,应及时住院治疗,以免延误病情;心脏的原发性疾病,无论症状 轻重,凡达不到规定的心衰标准者,均不能纳人此范围;心脏支架或搭桥术后原 认定的II。以上心衰特殊疾病门诊待遇停止享受,如需同时享受,原II。以上心 衰需重新认定。(十一)慢性阻塞性肺疾病1. 认定标准: 限中度及以上慢性阻塞性肺疾病患者; 有慢性支气管炎或肺气肿病史; FEV1/FVCV70%,同时FEV1V80%预计值,常伴有慢性症状(咳嗽,咳 痰, 活动后呼吸困难); 对少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状,仅在肺功能检查时发现 FEV1/FVC70%,需在除外其他疾病后,方可诊断为COPD。2. 认定有效期限:三年。3. 治疗用药范围:(西药)呼吸系统药物中的祛痰药物及平喘药物。(十二)再生障碍性贫血1. 认定标准: 范围:包括再生障碍性贫血,纯红细胞再生障碍性贫血,骨髓增生性疾病(真 性红细胞增多症,原发性血小板增多症,骨髓纤维化症); 有相应疾病住院病史; 骨髓活检示造血组织减少非造血组织增加。2. 认定有效期限:三年。3. 治疗用药范围: (西药)抗贫血药; (西药)皮质激素及性激素类药; 环孢素; 骨髓增生性疾病,可使用西药抗肿瘤药物,主要使用羟基脲); 中草药可作为辅助用药。4. 化验检查项目:血细胞分析、骨髓穿刺及化验、肝功能、肾功能。5. 特别说明:骨髓增生性疾病本不属于再生障碍性贫血范围,但由于临床表现类 似,介于良恶性之间,且治疗主要使用肿瘤化疗药物,因此纳入特殊疾病管理。骨髓异常增生综合征,多发性骨髓瘤,各型白血病,属于恶性肿瘤,不纳入再生 障碍性贫血特殊门诊治疗范畴。十三)系统性红斑狼疮1. 认定标准: 相关病史及症状体征:提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历; 相关免疫检查:血细胞分析,尿液分析,抗核抗体,抗dsDNA抗体,ENA抗 体谱,补体 C3C4 检查; 按照现行国际或国内标准认定。2. 认定有效期限:五年。3. 治疗用药范围: 肾上腺皮质激素及性激素类药; (西药)免疫抑制剂; (西药)解热镇痛及非甾体类抗炎药; 中成药:祛风通络剂、
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号