院前急救病情告知书姓名： 性别 年龄 岁(月) 单位或住址：患者病情，目前状况：患者经检查初步印象：转送过程中可能出现风险：1、患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能。2、救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。3、受车载药品设备的限制，患者可能会出现病情加重，甚至死亡。4、途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果。 5、随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。6、其他可能发生情况：如发生以上意外和风险，医生会尽力抢救，但病人仍有死亡可能。患者或陪人意愿医师已向我告知病情和转送过程中可能出现风险和将采取的救治措施，我坚持如下选择 1、现场救治。2、要求送往 医院救治。3、拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。4、拒绝到医院诊断、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。患者签名： 患者（家属）意见： 与患者关系 电话 医生签字：年 月 日 时 分