巧用常规检查一：血常规北京大学人民医院急诊科 楼滨城写在课前的话血常规检验中包含红细胞参数、白细胞参数、血沉等参数的计算等。本课将各参数的计算与临床意义通过结合病例加以分析和说明。学员通过学习，要掌握血常规 检验的各参数计算方法，熟悉参数变化的临床意义。利用血细胞进行血细胞计数及相关参数计算称为全血细胞计数(Complete blood count)或全血细胞分析(北京市医疗收费标准)。习惯上称血常规检验。一. 概述红细胞计数(Red blood count, RBC)；血红蛋白(Hemoglobin, HGB, Hb)；红细胞比容积(Hematocrit, HCT, Hct, Ht)：用红细胞占全血的百分数表示。受脱水与血液稀释影响。病例：某男，48岁，因咽痛、恶心、呕吐来诊。Hb 183 g/L, Hct 52%,又用氟美松，5% GS。2天后严重糖尿病酮症酸中毒，抢救无效死亡。尸检：胰腺严重纤维化。呕吐引起Hb 183 g/L, Hct 52%表明脱水。 教训：常规检查不重视；未查尿糖、酮体；未注意Hct (脱水)。呕吐是个急症，必须纠正到能进食；必查血尿常规；尿糖，酮体。必纠：脱水，酮体。其他疾病：肺心病，Hct升高，应酌情抗凝。二. 红细胞参数(一) 相关计数1自动血细胞分析仪计数：红细胞：5.0X1012/L；白细胞：5.0X109/L。2. 手工计数：红细胞：500 万/mms=5.0X 106/mm3；白细胞：5000/mm3=5.0X 103/mm3o3脑脊液：成人正常：(0 - 8)X106/L；化脑：10 00 X 106/L。4. 腹水：漏出液：300X106/L；渗出液：500X106/Lo5. MCV (fl):平均每个红细胞体积。Hct (L/L)十RBC (个/L)： 80 100(90) fl；6. MCH (pg):平均每个红细胞血红蛋白量。Hb (g/L)十RBC (个/L)： 27 - 34(30) pg；7. MCHC (g/L):平均每升红细胞的血红蛋白量。Hb (g/L)十Hct (L/L)： 310-360(330) g/L。红细胞计数与血红蛋白在临床上有何意义？(二) RBC与Hb相关性的临床意义因 5.0X 1012/LRBC 相应 150g/L Hb，故 1.0X 1012/LRBC 相当于 30g/L Hb。 急性溶血时，此比例破坏。1病例患者，男，73岁。使用头孢三嗪。出现血尿(Hb尿)，125 g/L降至84 g/L，RBC 0.88X1012/L。 入院诊断：矽肺伴感染；左侧肺切除；肺气肿；冠心病。二级护理；Hb： 134 g/L；肌酐 133 “mol/L。5%GS 100+头孢曲松4.0 40滴；8天；黄芪40 ml qd 1天。第8天上午10时，输液上肢皮肤花斑，粉红色尿，考虑头孢曲松过敏。 处理：停输原液；吸氧；5%GS 250+氟美松10 mg+VC 2.5 g，10分钟花斑消失。尿常规：肉眼血尿；潜血+ + + ;蛋白+ +，糖+。拟查肾功、电解质等；输160 ml拔液；家属要求转院。诊断：血尿待查。14:00到中心医院急诊室作肝胆胰脾B超；立位腹平片未见异常。15:30 收住院，36.1，88，22，160/80。二级护理。白细胞20. 80X109/L；血红蛋白83.3 g/L，红细胞0.88X1012/L。20点10分病情恶化，21点7分死亡。病程中最后出现黄疸，记载血尿、黄疸、贫血不能排除溶血。 2.经验教训常规检查不熟悉。血尿与血红蛋白尿；红细胞与血红蛋白关系；血气；肌酐(133 )与用药。(三) 红细胞体积分布宽度1983 年 bessman 提出 Reisd blood cell volume dis trib ut ion Wid th (RDW)。意义：正常：红细胞均 性；增高：红细胞 类型MCV大小不等。RDW病因小均正常血红蛋白病继贫小不增宽缺铁；某止匕Hb病；正均正常正常再障；白血；肝肾；化疗正常增宽混贫；Hb病；骨纤化；铁粒大均增高正常MDS；某再障；肝肾；大不增高增宽巨幼红三. 白细胞分类病例：女，18岁，晚期急性淋巴细胞性白血病。死亡前：淋巴细胞95%。根据病情应为原始淋巴细胞。原因是血细胞分析仪不敏感。血细胞分析仪是根据血细胞通过微孔时的电阻变化产生脉冲电流而计数，即根据细胞的大小筛选后将其归为淋巴细胞群、中间细胞膜群、粒细胞膜群。不能准确地 分为某种细胞，不能将变异细胞准确归类，存在局限性。该法不能完全代替血涂片染色用油镜人工分类。白细胞中若淋巴细胞值很高：70% - 90%；淋巴+单核中性，应做手工分类。 结果推断：成熟淋巴细胞一慢淋；异形淋巴细胞一传单；幼稚细胞一白血病。血细胞分析仪是根据哪个因素来筛选的（）A.细胞的电荷16.9%B.细胞的等电点5.3%C.细胞的大小72.4%D. 细胞通透性5.4%正确答案：C解析：血细胞分析仪是根据血细胞通过微孔时的电阻变化产生脉冲电流而计数，即根据细胞的大小筛选。 病例1男，29岁，发热2周。白细胞分类：中性23%，淋巴34%,单核17%。手工涂片有幼稚细胞。诊断为急性白血病。 病例2女，21岁。甲院诊断淋巴细胞90%；乙院诊断为传染性单核细胞增多症；我院诊断为急性淋巴细胞性白血病。 病例3男，24岁，发热18天，来我院血液病门诊。末梢血涂片分类确诊急性白血病。首次淋巴细胞70%。文献报告金长碧等报告：5840例门诊病人，经手工分类白细胞10例；传染性单核细胞增多症5例。金长碧等，镜检法白细胞分类在门诊的重要性。临床与实验室医学杂 志 2006， 5 （8）： 1196。梁淑连等，仪器法白细胞分类不能完全代替手工法涂片镜检。实用医技杂志，2006, 13（2）： 324。 病例4女，28岁。因全身有出血点而就诊，怀疑血小板减少性紫癜（ITP）。血细胞分析仪检查显示：Hb 68 g/L，PLT 30X 109/L，WBC 8.2X109/L，LY 0.8& MO 0.01，GR 0.11。染色镜检显示：原幼0.40，原单0.07；骨穿显示粒-单白血 病。病例5男，13岁。因咳嗽、发热，曾怀疑是上呼吸道感染。分析仪测定：Hb126 g/L，PLT 130X109/L，WBC 11.6X10s/L，LY 0.52, MO 0.08, GR 0.40。涂片检查：嗜酸性粒细胞0.31。最后诊断为嗜酸性细胞增多症。 病例6男，26岁。因头晕严重、面色苍黄而就诊。分析仪检查显示：Hb 60 g/L，PLT 130X109/L，WBC3.9X 10s/L，LY 0.42，MO 0.06，GR 0.52。涂片检查：幼稚WBC 0.06。骨穿诊断为急淋。在哪些情况下要进行手工分类？手工分类指征1. 有血液病的症状与体征：贫血、出血、淋巴结肿大等。2. 有Hb、WBC、PLT计数异常。3. 有白细胞分类异常。4. 报告单未计数或分类。5. 检测结果带有报警信号。有人认为仪器粒细胞结果比手工粒细胞结果低10%。四血沉与C反应蛋白血沉100 :结核、免疫、肿瘤；CRP：感染较敏感。结核则增快，免疫则血沉CRP。有96例下肺部感染病例，CRP 84.4%增高，WBC 26%异常，N 52.1%异常，ERS 51%异常。T37C者有33%o急性胰腺炎中淀粉酶检出率82.4%, CRP检出率91.1%,二者达97.1%。最早者2小时可检出。CRP大于120 mg/L为重症胰腺炎。血常规检验中，在有些情况下要进行手工分类，如Hb、WBC、PLT计数异常，白细胞分类异常，报告单未计数或分类，检测结果带有报警信号等。 且血细胞分析仪也因为其工作原理而存在一定局限性。血沉将抗凝血放入血沉管中垂直静置，红细胞由于密度较大而下沉。通常以红细胞在 第一小时末下沉的距离表示红细胞的沉降速度，称为红细胞沉降率，即血沉。基本概述血沉参考值病理血沉在临床上主要应用相关疾病生活护理基本概述血沉参考值病理血沉在临床上主要应用相关疾病生活护理基本概述拼音：血沉xuechen英文：Erythrocyte Sedimentation Rate （简称：ESR）定义：血沉，是“红细胞沉降率”的俗称。判断指标：血沉速度的快慢与血浆黏度，尤其与红细胞间的聚集力有关系。红细胞 间的聚集力大，血沉就快，反之就慢。因此，临床上常用血沉作为红细胞间聚集性的指标。可以反映身体内部的某些疾病。 血沉参考值男性：0-15mm/h女性：0-20mm/h病理血沉加快可见于某些生理情况：妇女月经期、妊娠期、老年人特别是60岁以上的高 龄者，多因纤维蛋白原的增高而致血沉增快。在病理情况中可见于各种炎症（急、慢性 炎症，如结核、结缔组织病、风湿热等）。组织损伤和坏死，也可短期增加。恶性肿瘤中， 尤其是恶性程度高、增长迅速的肿瘤更明显。多种高球蛋白血症均可见血沉增快，如系 统性红斑狼疮、多发性骨髓病、巨球蛋白血症、肝硬化、慢性肾炎等。在贫血、高胆固 醇血症时也可出现血沉增快。因而，血沉增快，病因复杂，无特异性。绝大多数为急性或慢性感染，恶性肿瘤以及具有组织变性或坏死性疾病（如心肌梗 死，胶原组织病等）都有血浆球蛋白和 纤维蛋白原的变化，或有异常蛋白进入血液，导 致血沉加速。此外，贫血和月经期及妊娠三个月后也可以使血沉加速。因此，血沉是一 种非特异性试验，不能单独用以诊断任何疾病。血沉在临床上主要应用1、观察结核病和风湿热的病情变化和疗效、血沉加速，表示病情复发和活跃；当病 情好转或静止时，血沉也逐渐恢复。在诊断上亦作为参考。2、某些疾病的鉴别诊断，如心肌梗死和心绞痛，胃癌和胃溃疡，盆腔癌性包块和无 并发症的卵巢囊肿等的鉴别。都是前者血沉明显增快，后者正常或略有增高。3、多发性骨髓瘤病人，血浆中岀现大量异常球蛋白，血沉加快非常显著，血沉可作 为重要诊断指标之一。判断血沉结果的正常与否需按性别区分，参考范围（魏氏法）男性为015mm/1小时，女性为020mm/1小时。血沉可因生理因素而加快，如女性在月经期间和妊娠期 间可达到40毫米左右，小儿及50岁以上的老人血沉可略快于参考范围，此时可能与疾 病无关血沉加快对发展速度较快的恶性肿瘤具有提示价值：手术将肿瘤切除，或化疗、放 疗治疗有效时，血沉可减慢；肿瘤复发或出现转移时，血沉还可再加快。良性肿瘤一般 血沉不加快或出现减慢现象，因此可以通过这个项目协助初步判断肿瘤的性质。血沉的快慢还可辅助观察病情的变化。如风湿病、结核病血沉加快的程度常与病情轻重有关。活动期血沉加快；病情好转时血沉速度减缓；非活动期血沉可以恢复到参考 范围。因此，测定血沉可大致推测疾病的发展及观察治疗效果。例如，红斑狼疮病人的 血沉从平稳到加快表明病情进入活动期，长期稳定在参考范围内就说明病情得到了控制。 相关疾病血沉加快常与以下疾病有关：1、炎症性疾病，如急性细菌性炎症，23个小时就会出现血沉加快的现象；2、各种急性全身性或局部性感染，如活动性结核病、肾炎、心肌炎、肺炎、化脓性 脑炎、盆腔炎等；3、各种胶原性疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、动脉炎等:4、组织损伤和坏死