- 医院感染控制与管理 医院感染管理科 梁 雪 组织机构与管理体系 1、感染管理委员会： 法人为主任。主管院长为副主任 十大科室负责人为成员 2、感染管理科 主任副主任： 成员： 3、科室感染管理小组： 组长：科主任 副组长：护士长 成员：医疗、护理监控员各一名。 医院感染是做什么的？ 消毒？ 采样？ 病案室看病历？ 统计报表？ 挑刺？ 。 重大感染爆发事件回忆 卫生部通报*两家医院血液透析感染事件 *省卫生厅于2009年2月27日接到*公交公司职工医院6名患者投诉，反映在该院进展血液透析感染丙肝。经调查，有47名患者在*公交公司职工医院进展血液透析。2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进展检测的结果说明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在*煤炭中心医院进展血液透析。 问题源于： ，对血液透析器不进展测漏试验和质量监测，消毒方法不正确，特别是*公交公司职工医院，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，并使用工业用过氧乙酸对血液透析器进展消毒，存在穿插感染和平安隐患。 处理结果： *省卫生厅、*市卫生局已于3月3日责令*公交公司职工医院血液透析室停业整顿，对*煤炭中心医院下达了整改意见。*公交公司职工医院上级主管部门已撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务，并给予行政记过处分；*煤炭中心医院上级主管部门已撤销医院主管副院长的职务，并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。 撤销*市立医院“二级甲等称号 免去郝朝春市立医院院长职务 *交通大学医学院附属第九人民医院徐庆撤消医师执业证书 *市立医院3名眼科医生终止执业活动9个月、1名手术室护士终止执业注册1年 新生儿科主任、护士长被撤职 医务部部长、控制感染中心主任、医务部质量控制办公室主任、护理部主任、护理部副主任、总护士长等责任人被免职 新生儿科死亡患儿主治以上主管医生、主管责任护士暂停工作 内镜检查的穿插感染引用*内镜质控中心资料 19661992,消化内镜检查中有281例发生穿插感染;支气管镜检查中有96例发生穿插感染。 ASGE 美国消化内镜学会 从19881993,消化内镜引起的穿插感染率为1/180例次。 内镜的根本构造 一、医院感染与医疗平安 1、在美国，医源性感染已成为第四位死因Wentzel温策尔 ,1993 ，导致每年88000病人死亡MMWR发病率和死亡率周报 ，2000。 2、根据全球55所医院现患率调查，平均8.7%的住院病人发生感染WHO世界卫生组织，2002。 3、2005年全国医院感染调查显示，我国医院感染发生率大约为5%。 医院感染与医院质量 一、延长病人住院时间 WHO，2002 外科伤口感染的病人住院日延长8.2天 产科手术延长3天 普通外科手术延长9.9天 Jarvis贾维斯，2000 泌尿系统感染延长1-4天 外科手术感染延长7-8天 医源性肺炎延长7-30天 中国，2005 肺部感染延长住院日34.29天 泌尿道感染延长住院日6.92天 颅内感染感染延长住院日19.11天 二、增加医疗费用 美国每年造成超过45亿美元的医疗费用损失。 英国每年造成10亿英镑损失。 墨西哥每年造成损失达15亿美元。 2005年全国医院感染调查显示 肺部感染增加治疗费用3.2万元 泌尿道感染增加7436元 颅内感染多花费1.7万元 国家出台的相关法律法规、标准、规* 1、中华人民*国传染病防治法 2、医疗废物管理条例 3、消毒管理方法 4、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理方法 5、医疗卫生机构医疗废物管理方法 6、医院感染管理方法 7、医院感染诊断标准 8、消毒技术规* 8、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定 9、医疗废物分类目录 10、医疗废物集中处置技术规* 11、医疗废物管理行政处分方法 国家出台的相关法律法规、标准、规* 12、抗菌药物临床应用指导原则 13、内镜清洗消毒技术规* 14、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 15、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规* 16、血液透析器复用操作规* 17、消毒与灭菌效果的评价方法与标准 GB 15981-1995 18、医院消毒卫生标准 GB15982-1995 19、医疗机构水污染物排放标准GB18466-2005 20、关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 21、中华人民*国卫生部手足口病预防控制指南2009年版 公布的相关法律法规、标准、规* 22、消毒隔离技术规* 23、手卫生规* 24、手术室消毒隔离技术规* 25、供给室管理规*、清洗消毒及灭菌技术规*、清洗及灭菌效果监测标准 26、ICU医院感染预防和控制指南 27、呼吸机相关肺炎的预防指南 28、导管相关血流感染的预防指南 29、中心消毒供给室无菌物品质量保障的假设干建议 30、预防和控制MRSA的建议 31、抗菌药物的局部应用指南 。 二、监测与干预 医院感染监测 医院感染监测意义在于：搞好消毒隔离工作防止穿插感染 外源性感染 ；合理运用抗生素减少耐药菌株产生；合理运用抗生素防止二重感染 内源性感染 ；为研究如何预防内源性感染提供可靠的医院感染病例监测资料；收集病原学资料为开掘新的抗生素提供临床资料 则感染病例的调查与收集是最具体、最根底的工作之一，资料收集详细、准确、全面，对于制订相应的医院感染控制措施有着十分重要的意义 最要的调查方法有： 全面综合性监测 现患率调查 目标性监测重点部门、重点人群、高危因素 常见医院感染类型 下呼吸道感染 泌尿道感染 手术部位感染SSI 导管相关血流感染BSI 胃肠道感染 。 干 预 医院内肺炎HAP、VAP 泌尿道感染UTI 导管相关性血流感染BSI 手术部位感染SSI 多重耐药菌 。 医院内肺炎的预防与控制 如无禁忌证，应将床头抬高30-45； 对存在医院内肺炎高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，6小时一次； 鼓励手术后患者尤其胸部和上腹部手术早期下床活动； 指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流； 严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气； 使用经口的气管插管和经口的胃管； 保持气管插管气囊压力在20cm H2O以上； 对气管插管或切开患者，吸痰应严格执行无菌操作和手卫生规则； 建议使用可吸引的气管导管，定期每小时作声门下分泌物引流； 呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水去除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道； 降低对咳嗽反射的抑制作用，限制镇静剂和麻醉剂的使用； 对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数； 严格掌握输血指征，提倡输成份血； 提倡积极使用胰岛素控制血糖在80110mg/dl水平； 正确进展呼吸机及相关配件的消毒： 消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次； 呼吸机管道的清洗消毒； 不必对呼吸机的内部进展常规消毒。 不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防HAP/VAP； 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和或制酸剂； 对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进展保护性隔离，包括安置于干净病房，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等； 有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进展教育培训。 手术部位感染SSI 一、手术切口的分类： 根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分四类： 、清洁切口，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。 、可能污染的切口，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。 、污染切口，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。 、污染-感染切口，有失活的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术 按上述方法分类，不同切口的感染率有 显著不同：据国家相关部门统计：清洁切口感染 发生率为1%，清洁-污染切口为7，污染切口 为20，污秽-感染切口为40。因此，切口 分类是决定是否需进展抗生素预防的重要依 据 。 二、手术部位感染细菌学 最常见病原菌是葡萄球菌金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌和肠道杆菌科细菌大肠杆菌属、肠杆菌、克雷伯菌属等。在兴旺国家，肠球菌占据了第3位，在国内则肠球菌相对少见，铜绿假单胞菌相对多见。据近年大城市医院外科感染致病菌的调查结果，前三位为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及铜绿假单胞菌。 SSI的病原菌来源 手术部位的病原菌可以是内源性或者是外源性的，大多数是内源性的，即来自病人本身的皮肤，黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤常带的致病菌多数是G菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有G-杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道时，典型的切口感染致病菌是G肠道杆菌、G肠球菌，在结肠还有厌氧菌主要是脆弱类杆菌。 各类手术最易引起SSI的病原菌 手术名称 最可能的病原菌心脏手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌神经外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌乳房手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切口的大手术菌 金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌如消化链球菌腹外疝外科 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌应用植入物或假体的手术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌矫形外科手术包括用螺钉、钢板、金属关节置换 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌胸外科手术食管、肺 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌 如消化链球菌 胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌如脆弱类杆菌阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌如脆弱类杆菌结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌如脆弱类杆菌泌尿外科手术 革兰阴性杆菌妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌 导管相关血流感染 CR-BSI 导管相关血流感染预防 一、插管时的预防控制措施 置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，戴帽子、口罩、穿无菌手术衣、戴无菌手套、铺大无菌单； 权衡利弊后选择适宜的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉； 建议2洗必泰酊制剂消毒穿刺点皮肤； 建议选用抗感染导管与导管袖套； 患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人