嘉兴市企业女职工生育保险待遇申领表申报日期： 年 月 日 登记号：单位名称： 单位性质：（机关、事业、企业） 单位编号：女职工基本情况姓 名身份证号参保时间手册号特约医院月缴费（平均）工资基数准生证号码出生日期社保核定月缴费基数补偿标准申报项目核定生育基金数额生育津贴正常分娩及7个月以上早产（90天）正常分娩其中难产剖宫产增加（15天）多胞胎每胎增加（15天）难产助产手术增加（7天）三个月以上至七个月以下流产（50天）三个月以下流产（30天）生育医疗费早期门诊流产（200元）早期住院流产（1000元）中期住院引产（1500元）正常分娩（2000元）手术助产（器械、侧切）（2500元）剖宫产（4000元）宫外怀孕手术（4500元）计划生育手术费放置节育环（70元）取出节育环（70元）取残环嵌顿环（50元）皮下埋植术（130元）取出皮下埋植术（70元）输卵管结扎术（260元）输精管结扎术（170元）输卵管吻合术（2100元）输精管吻合术（1100元）合 计女职工本人（签字） 被委托人（签字） 电话： 被委托人身份证号：合计核定生育保险金额：嘉兴市社会保障事务局 （盖章） 年 月 日（大写）： 万 仟 佰 拾 元 角审核人： 复核人： 财务经办人：说明：1、企业、事业单位月缴费工资基数以女职工本人生产或者流产上月养老保险缴费工资为基数，公务员以本人月平均工资为基数。2、此表一式四份，社保局留存二份，返回用人单位一份，本人一份（第一联市社保局留存）。3、报送此表时，需随附身份证、生育证明、计划生育证明、医学证明、原始发票、清单、劳动合同、生育保险缴费凭证复印件各一份。4、职工应在产后或术后三个月内向社保机构申请享受生育保险待遇。