解读“新医改”：公立医院改革访谈实录（全文） CCTV.com2009年04月12日 13:35进入复兴论坛来源：央视网专题:央视网谈 备受关注“新医改”实施方案终于正式公布，这对解决及老百姓生活息息相关“看病难，看病贵”等问题至关重要。4月12号上午10点，卫生部、财政部、中科院等相关负责人将做客央视网，就“公立医院改革”等热点问题在线解读新医改，并及网友在线交流。以下为访谈实录： 主持人：各位网友大家好，中共中央国务院关于发布卫生体制改革公布以来受到大家高度关注，今天特别邀请各位专家就网友普遍关心问题一一解答，首先给大家介绍一下卫生部医管司司长张宗久，卫生部人事司副司长王苏阳，财政部社保司医疗保障处处长宋其超，中国科学院院士曾益新，卫生部卫生经济研究所研究员李卫平教授，欢迎几位。在意见当中，关于推进公立医院补偿机制改革问题，新医改方案中明确说明将公立医院由服务收费，“药品加成收入”和“财政补助”三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。那么这个服务收费都包括哪些范畴？ 张宗久：原来三个渠道，特别是药品加成这一块，从50年代定了这条政策以来，对于支持公立医院发展起到了很好作用。那么由于目前我们现在这三个渠道，我们在运行当中发现，一方面虽然补偿了医疗卫生事业发展，但另一方面还带来一些严重问题，尤其是大处方，多开药品，来增加收入，所以这个渠道越来越受到社会方方面面注意。通过这次医改方案制订，这个补偿渠道我们逐步给它取消掉，逐步变三个渠道为两个渠道。那么这两个渠道一个是真正体现医疗服务价值，第二个就是财政。逐步取消药品加成，有效遏制不合理处方行为，促进合理用药，保障人民健康，这是有利于群众健康发展重大举措。通过这样调整，服务收费主要是医生劳务，比如说手术，各种检查操作，那么还有一些通过医疗设备，体现劳务收费，还有就是护理，生活护理，还有护理技术操作。那么通过这一系列技术操作和劳务来产生这些收入是实实在在，真正补贴了医务人员。 另外还有就是财政补贴，通过财政补偿，对公立医院基本建设，大型设备购置，突发公共卫生事件，以及政府指定一些任务，包括人才培养等等方面进行补偿。 主持人：服务收费当中，其中有一项增设了药事服务费，很多网友关心这是什么样费用，怎么收，是不是增加就医成本？ 张宗久：任何一项服务工作，包括药学服务工作，都会产生成本，首先这种成本要去科学合理测算。过去通过加成百分之多少，可能会因为大处方产生不合理收费，但合理成本是多少？在试点当中要进行反复测算。通过试点来摸索我们到底是一个什么样药事服务成本是合理，而不是通过每一次用药，通过每一次加成来实现。通过严格成本核算，另外还要探索是不是要以病人处方形式来体现，这些都要探索。 主持人：确，逐渐实现我们新医改目标。初步测算，国家财政部这次针对新医改，各级政府预计投入8500亿，这么大数字，主要用于哪些方面？ 宋其超：政府投入是建设覆盖城乡居民基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务，提高人民群众健康水平重要财力保障。按照刚刚公布医改实施方案，未来3年各级政府需要投入8500亿元。需要说明是，这笔投入是未来3年各级政府投入总量，而且是增量。这笔钱主要用于以下方面：一是支持推进基本医疗保障制度建设，二是支持初步建立国家基本药物制度，三是支持健全基层医疗卫生服务体系，四是支持促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是支持公立医院改革试点，也就是今天我们讨论主题。 主持人：公立医院改革试点，政府从哪些方面支持公立医院改革？ 宋其超：根据这次医改方案，政府对于公立医院试点支持，包括以下六个方面，第一个就是支持公立医院基本建设费用。第二就是支持公立医院大型设备购置费用。第三个就是支持公立医院重点学科发展费用。第四个就是支持公立医院符合国家规定离退休人员费用。第五个就是对于公立医院政策性亏损给予补偿。第六个就是对公立医院承担公共卫生任务给予专项补助，对于这个补助，就像刚才张司长讲到，要保障政府指定紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费。另外，政府还将支持公立医院管理体制、运行机制和监管机制改革，积极探索政事分开、管办分开、医药分开多种实现形式，支持公立医院逐步取消药品加成。 主持人：政府投入财政可以看出，政府也是下了很大决心，管理公立医院试点具体展开，我想请教李教授，2011年逐步推开，在推进三年方案当中，这个试点工作怎样具体来做？ 李卫平：关于公立医院试点问题，国务院医改小组有具体安排，那么我作为一个研究人员，从我角度，根据这两次发布文件精神，谈一点自己理解。我想公立医院改革，它整个医药卫生体制改革一个重要内容。 涉及到每个老百姓就医问题，现在公立医院还是看病一个主要场所，这里面有一个负责关系，各方面关系调整，这个难度就比较大，所以国务院把公立医院改革作为三年五项改革里面一个试点，探索一个过程，这两三年对于医改问题，社会各界对于公立医院管理体制，运行机构具体途径，还有不同看法，这也说明这个问题比较复杂。那么在这样情况下，我们自己这么看，从了解世界各国80年代以来公立医院改革情况来看，各个国家都根据自己本国国情来操作公立医院改革措施。那么也就是说，没有一个让我们来照搬这些经验，我们国家必须根据我们自己国情来选择，我们怎么改革我们公立医院，所以这是一个探索过程。那么这三年，就是要抓好试点工作，通过三年努力，给下一步改革创造空间，积累经验。 从文件精神来看，公立医院在几方面进行探索，建立一个完善公立医院管理体制，运行机制，还有监管机制，另外一个就是说要对公立医院补偿机制，逐渐完善起来，并且还要把公立医院布局，使它更加合理，这里面涉及到加快多元化办医割据，可能有一部分公立医院稳妥来进行一个管制，具体操作文件来支持。另外还有就是他们参及社会公益事业，兴办非营利性医院，还有多方面社会力量来发展。这里面经过这三年改革，我们才能逐渐形成改革总体思路和措施。 主持人：这三年试点医院，这三年所经历一系列改革过程当中，这个过程当中经验是十分重要。那么我们这个试点医院我们该如何去选择，什么样医院够这个标准来进行新医改？ 李卫平：关于试点要求和标准，我也注意到，在今年全国两会期间，在接受媒体采访时候谈到，把西部地区有试点，另外就是说，一些国家研究型医院来做试点，那么我作为研究人员，和长期从事这方面研究，而且在对全国公立医院这几年调研过程当中看到情况，我也非常赞成这个看法。存在一个比较大地区差距，大家都知道，包括我们老工业区，也有不同经济社会发展特征，那么在这个试点选择上面，要考虑到地区，怎么才能适应不同地区情况。另外公立医院，我们作为研究人员，把他分成两个类型，一个是服务型公立医院，一种是研究型公立医院。那么在我们国家地市级范围内，大量存在二三级公立医院，他们都是服务型公立医院，那么这些医院直接接近老百姓，那么这些医院他占了总数90%以上，那么选择这样地区，地市级地区范围试点，更有代表性。而且这些公立医院，它就从事社区卫生服务，对于农村卫生服务会有一个技术上支撑作用，从服务体系功能上面有一个支撑作用。那么这个地市级公立医院改革。起一个放大效应作用，或起到一个很好支撑作用。 还有就是说地市级范围，其实是一个区域卫生规划比较适度范围，这是我们国家从80年代世界银行贷款支持我们探索区域卫生规划这个，救助支持地市级区域范围，对于规划是比较好范围。那么从社会医疗保障来说，它也是一个统筹管理一个比较好规模范围，这个可以是统筹规划，所以考虑到不同地区来试点。那么从研究型医院来看，大型国家级，省级研究型医院，他们在医疗技术上，是非常高水平，而且击中了大量医学精英，有这个特点，对整个公立医院改革起到一个资源配置上主导作用，所以对这些大型医院进行试点，也是对医改有一个比较好作用。所以从选择他们，考虑到这些要求。 另外选择标准，我觉得肯定考虑到人口规模，人口结构，因为这是一个人对人服务，政府来支持。主持人：就是有很多因素影响下，整体来考虑这样一个标准。新医改方案出台以后，我们医疗卫生管理工作人员引起很高关注，还有热议，有观点称，新医改五项政策中，能不能具体解释一下这个部分内容？ 曾益新：刚刚李教授讲县级以下一级医院，再一个是地市级以上医院，概念是包括两个层面，如果这两个层面他们一个现状和将来发展方向是完全不一样，一个是一级医院和二级医院他们进一步完善，中校医院发展是很慢，所以他们在今后几年里面，主要是要建设，要发展，这是他们现在任务。那么对于三级医院以上地级省级中央医院，他们发展是比较好，现在是相对比较好，基本建设，人才队伍这些都比较好，他们主要是改革，怎么要提高效率，怎么样提高服务质量，怎么降低成本，运行机制。所以这两个是完全不一样，这次医改方案里面，第三个就是加强基层队伍建设，基层医疗机构建设，也就是中小型医院，实际上把这部分中小型，这部分公立医院单独列出来重点建设，这个是我们整个医疗体系一个基础，是一个基石，基础网络。但是这一块建设，非常重视把它单独列出来。公立医院改革主要是指大型公立医院改革方面。所以从这样一个角度来看，我们整个所有医改政策，最终落实，还是大医院，小医院一起来执行。所以医改能不能成功，很大程度取决于我们公立医院能不能承担这样一个任务。 王苏阳：住院医师培养是公立医院改革十分重要内容，医学生毕业以后到专门指定或者认证基地，进行系统规范化培训，目很清楚，在原有基础上上一个层面，提高他们诊断能力，接受特别单独处理治疗常见病，多发病水平。这个制度建立，就是有利于我们住院医师成长，优化医师专科医师包括全科医师他们知识结构，夯实专业基础，提高我们医疗质量，保证我们医疗安全，加强我们队伍建设，特别是为基层培养人才推动公立医院改革做出这方面意义。 主持人：我们经常所说大学生毕业之后实践经验非常重要，对于医师来说也是更加重要，对于这一方面一个很好，打好基础，完善这方面工作。 王苏阳：是，这是临床医师成长客观需要。 主持人：请问宋处长如果取消药品加成之后如何完善公立医院？ 宋其超：公立医院承担医疗救治，医学科研，人才培养重要功能，这是医疗服务体系非常重要组成部分，所以我们这次方案将公立医院改革作为近三年重点推进一项工作之一。同时，考虑到公立医院改革非常复杂，所以我们还是要进行试点，通过三年试点探索出具体路子。多年来，我国实行医疗服务低收费政策，同时允许医疗机构销售药品时加成15%补充医院事业发展。在过去，药品品种较少，价格由政府控制，药品加成政策对补充医院收入发挥了重要作用。目前，药品品种越来越多，价格差距越来越大，由于缺乏有效管控，药品加成政策弊端日益显现，增加了患者用药费用负担。改革医疗机构以药补医机制，就是要逐步取消药品加成政策，切断医生经济利益及药品收入联系，切实减轻群众用药费用负担。取消药品加成以后，公立医院怎么补偿，我们说，刚才也提到，下一步公立医院补偿机制有很大改变，医改实施方案明确规定了，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。 主持人：财政补助比原来更多？ 宋其超：对，医院取消药品加成肯定会相应减少它收入，这个减少收入或者形成亏损怎么办呢，有五个渠道可以补偿。第一，医改方案明确规定增设药事服务费。按照医改实施方案规定，增设药事服务费，可纳入基本医疗保险报销范围。第二个就是调整服务收费标准，让他真正体现我们医护人员技术服务成本。第三个就是增加政府投入，刚才讲到了，我们政府投入重点是基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定离退休人员费用、政策性亏损补偿、对公立医院承担公共卫生服务任务给予专项补助等。这个政府投入一定要落实到位。那么第四个方面，就是我们要加强医疗保障体系建设。随着基本医疗保障体系健全和完善，