眼球修补术知情同意书门诊号 住院号 姓名 年龄 性别 床号 术前诊断 拟施手术名称 有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：1. 麻醉意外，心脑血管意外； 2. 术中出血感染的可能； 3. 眼球破裂伤口较大，无法修补，可能需行眼内容物剜除可能； 4不改善视力，仅修补眼球形状； 5本次手术仅修补眼球破裂伤口，以方便日后戴美容接触镜改善外观，斜视暂不矫正； 6术后仍不能避免眼球继续萎缩； 7术后美容接触镜仍不能佩戴可能； 8. 其他： 患者及家属签字： 患者及家属姓名：主管医师签字： 年 月 日第 1 页