常见症状护理常规一、 发热病人的护理常规（一） 概念：当体温调节中枢受致热原作用或本身功能紊乱致使人体体温升高超过正常范围的高限时，称为发热。发热程度可分为37.538，中等热38.139，超高热41以上。（二）护理病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度上升期下降期体温热型伴随症状1.执行内科一般护理常规2.评估体温变化3.观察热型及发热时间，随时与医生联系4.评估发热的伴随症状5.遵医嘱完善各项检查，了解化验结果6.高热病人卧床休息7. 保持室内环境整洁，限制陪探人员8.合理饮食，补充适量水分和营养9. 遵医嘱给予抗感染治疗10. 遵医嘱给予物理或药物降温并注意病情变化11.保持口腔清洁，高热者给与口腔护理12.加强皮肤护理，保持床单、衣服干燥清洁，预防褥疮13.对怀疑病人为传染病者应早期隔离并及时上报14.对诊断不明的发热病人，应及时留取标本，协助医生早期诊断、积极治疗15.对高热昏迷或出现神经系统症状的病人，注意安全护理16.降温处理30min后测量体温饮食原则：高热量、高维生素、高蛋白清淡易消化饮食安静度：高热病人卧床休息指导要点1.鼓励患者多喝水2.告知患者穿透器、棉质衣服，寒战时应给予保暖3.告知患者及家属限制探视的重要性注意事项1.冰袋降温时注意避免冻伤2.发热伴大量出汗者应记录24h液体出入量3.对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床症状的观察4.有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给与药物降温5.必要时留取血培养标准附：常见护理问题护理问题相关因素PC：体温过高与下列因素有关1.病原体感染2.组织损伤3.体温调节中枢受损4.恶性疾病5.变态反应有体液不足的危险与下列因素有关1.摄入量不足2.出汗过多二、咳嗽、咳痰病人的护理常规（一）概念：咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作。咳痰是指呼吸道的反复感染、异物、过热过冷的空气、刺激性气体、香烟或过敏因素的刺激下，支气管分泌大量痰液。（二）护理病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度咳嗽的程度痰液的颜色和量1.执行内科一般护理常规2.保证充足的水份摄入，使痰液易于咳出；给病人拍背、协助排痰或根据情况给予体位引流3.遵医嘱给予气道湿化及消炎，使痰液易于排出4.遵医嘱给予抗感染、祛痰止咳药物，并观察疗效治疗原则：1.病因治疗2.对症处理饮食原则：清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素饮食安静度：I-II度指导要点1.指导病人有效咳嗽排痰，保持病室空气清新，温湿度适宜2.鼓励病人多饮水，降低痰的粘稠度附：常见护理问题护理问题相关因素清理呼吸道无效咳嗽无效或没有咳嗽不能排出呼吸道分泌物与下列因素有关1.痰多2.痰液粘稠3.咳嗽无力、疲乏营养失调：低于机体需要量食物摄入量不足比推荐的每日需要量少与下列因素有关1.食欲低下2.代谢增高活动无耐力与身体虚弱，呼吸困难，疲劳感增强有关三、恶心呕吐病人的护理常规（一）概念：恶心是上腹部的一种特殊不适感觉，是欲将胃内容物经口突出。 呕吐是将胃内容物或部分小肠内容物不自主地经贲门、食道逆流而出口腔的一种复杂的反射动作。（二）护理病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度呕吐情况呕吐物生命体征心理状态伴随症状电解质及酸碱平衡1.执行内科一般护理常规2.观察呕吐物的性质、特点、次数3.观察呕吐物的性状、气味、颜色和量，及时报告医生4.呕吐时，观察脉搏、呼吸和血压变化及全身反应、伴随症状，有异常报告医生5.评估病人心理状态，有无紧张及情绪不稳定情况6.备好抢救器材和药品，积极参与抢救7.协助病人取适宜体位，清醒且为一般呕吐者，可协助坐起，并轻拍背部，促使胃内容物吐出，如神志不清或重症者，则取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息8.遵医嘱留取呕吐物标本并送检9.遵医嘱给予解痉或止吐药物治疗，并注意用药后反应10.做好呕吐后病人护理，协助清洁处理11.加强心理护理12.遵医嘱监测电解质及酸碱平衡情况13.当病人有恶心、呕吐时，指导病人缓慢呼吸，减轻或控制症状14.饮食遵医嘱执行15.遵医嘱补液治疗治疗原则：1.病因治疗2.对症处理3.纠正水、电解质、酸碱平衡饮食原则：遵医嘱安静度：I度体位：神志不清或重症者，取测卧位或仰卧位头偏向一侧指导要点1.告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施2.告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法3.呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量注意事项1.呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位2.呕吐后及时清理呕吐物，协助漱口，开窗通风3.口服补液时，应少量多次饮用。4.注意观察生命体征、意识形态、电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现5.剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物；待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食，少量多餐，并鼓励多喝水附：常见护理问题护理问题相关因素PC：恶心、呕吐与下列因素有关1.急性胃炎2.急性肝炎3.使用药物4.其他因素有体液不足的危险与下列因素有关1.呕吐引起体液丢失过多2.呕吐引起摄入量减少营养失调：低于机体需要量与长期呕吐和食物摄入量不足有关有窒息的危险与呕吐物误入气管有关四、咯血病人的护理常规（一）概念：咯血是指喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液随咳嗽由口咯出。多见于支气管扩张、肺结核、肺癌等疾病。分为小量咯血（一天咯血量小于100ml）和大咯血（一天咯血量在500ml以上或 咯血量在300ml以上）（二）护理病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度咯血期缓解期及恢复期咯血量及颜色咯血先兆症状咯血窒息症状体温、脉搏、呼吸及血压变化及出入量1.执行内科一般护理常规2.评估咯血量及颜色。若为小量暗红色血块，一般认为出血基本控制；若咯大量鲜血，则考虑仍有活动性出血3.评估有无咯血先兆症状，如咽痒、胸闷、气急、烦躁、神色紧张等4.评估咯血窒息症状，如喷射性咯血过程中，咯血突然停止，冷汗淋漓，发绀，面色苍白，烦躁不安，则考虑窒息所致5.评估生命体征及出入量，并详细记录，及时报告医生6.少量咯血或恢复期可适当下床活动，大咯血者应绝对卧床休息，可取平卧位，头偏向一侧，也可取患侧卧位。必要时取头低脚高侧卧位，轻拍背部将血块排出，还可用吸引器吸引7.保持呼吸道通畅，指导病人有效咯出血块，以防窒息。及时备好吸引器、气管切开包等抢救用品及抢救药物8.做好心理护理，保持病室安静，关心和安慰病人，消除紧张和恐惧，保持情绪稳定。消除病人周围的咯血污染物。避免不良刺激。9.遵医嘱给予止血药物，观察止血效果10.咯血较多时，可在患侧胸部放置冰袋，使局部血管收缩，减轻出血，并遵医嘱配血备用11.对于咯血缓解期或恢复期患者，根据其原发病，给予有关指导治疗原则：1.抗感染及病因治疗2止血3.支持及对症治疗饮食原则：1.大咯血时，暂禁饮食2.咯血停止后可高热量、高蛋白、多维生素流食或半流食3.禁饮浓茶、咖啡等刺激性饮料安静度：I度指导要点1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施2.告知患者合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁食3.告知患者及时轻咳出血块，严谨屏气或剧烈咳嗽注意事项1.注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血2.咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的唾液、痰等因素3.及时清除口腔及气道血液，避免窒息4.做好口腔护理5.咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救附：常见护理问题护理问题相关因素PC：恐惧与咯血有关有窒息的危险与大咯血时病人体弱，咳嗽反射差，无力将血液咯出；病人极度紧张诱发喉头痉挛有关有体液不足的危险与大咯血有关五、上消化道出血病人护理常规（一）概念：是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血。临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少导致急性周围循环衰竭。（二）护理病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度呕血便血1.执行内科一般护理常规2.评估生命体征及面色情况3.观察呕吐物、排泄物量，次数4.评估失血量5.及时建立静脉通道，备好抢救物品6.遵医嘱治疗7.保持情绪稳定8.创造安静、舒适的环境治疗原则：1.补充血容量2止血3.预防休克饮食原则：1.大量呕血伴恶心、呕吐者禁食2.少量出血无恶心呕吐者给温凉、清淡饮食3.出血停止：营养丰实，易消化无刺激半流软食，开始少量多餐，以后改为普食安静度：绝对安静I度指导要点1.教会患者及家属识别早期出血征象、再出血征象及应急措施2.指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便血3.告知患者缓解症状的方法，避免误吸注意事项1.输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度放入依据2.注意保持患者口腔清洁，注意肛周皮肤清洁保护3.辨别便血与食物或药物因素引起的黑便4.必要时留置胃管观察出血量，做好内镜止血的准备附：常见护理问题护理问题相关因素PC：休克与大量失血有关组织灌注量改变与失血导致血容量减少有关恐惧与下列因素有关：1.呕血、黑便2.健康受到威胁活动无耐力出血虚弱疼痛与下列因素有关：1.失血性周围循环衰竭2.大出血、体力虚弱活动无耐力头晕意识障碍与下列因素有关：1.误吸2.失血性休克六、腹胀病人的护理常规（一）概念：腹胀是一种常见的消化系统症状，即腹部胀大或胀满不适。引起腹胀的原因主要见于胃肠道胀气、各种原因所致的腹水、腹腔肿瘤等。（二）护理病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度腹胀原因伴随症状1.执行内科一般护理常规2.遵医嘱对原发病积极治疗，针对腹胀原因，采取对症处理3.遵医嘱监测电解质4.协助病人取坐位/半坐位5.遵医嘱吸氧6.协助病人进行日常护理指导要点1.指导患者减轻腹胀的方法2.告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施注意事项患者腹胀症状持续不缓解应严密观察，配合医生实施相关检查。七、心悸病人的护理常规（一）概念：指患者自觉心中悸动，甚至不能自主的一类症状。发生时，患者自觉心跳快而强，并伴有心前区不适感。（二）护理病程观察要点护理措施治疗 饮食 安静度心律心率血压呼吸1.执行内科一般护理常规2.评估心律、心率、脉率、呼吸和血压，危重者遵医嘱给予心电、呼吸、血压监护3.观察病情变化，有异常报告医生配合