某化工厂“518”重大火灾伤亡事故 【事故概况、经过】 5月18日15:00左右，某化工厂在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故，当场烧死2人，重伤5人，至19日上午又有2名伤员因抢救无效死亡，该厂320 m2生产厂房屋顶和280 m2的玻璃钢棚以及部分设备、原料等被烧毁，直接经济损失为10.6万元。 该化工厂前身为拉绒厂。1992年10月10日更名，主营甲硫醇钠，兼营织布、拉绒。1994年2月，该厂甲硫醇钠停产，同年5月开始改造，转产为硝基苯甲酸。1995年2月21日，该厂与北京某公司签订了租赁经营合同，明确自1995年3月1日起至2000年2月28日由北京公司派出总经理全面负责该化工厂的生产、经营、管理工作，并对生产工艺作了部分改造，重新招用操作工人，1995年4月下旬开始投产。5月15日起正式投产。5月18日14:00，当班生产副厂长王某组织8名工人接班工作，接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力0.75 MPa，温度160 。不久工人发现氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，当班班长钟某在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，于是离开现场去冲洗眼睛。随之工人刘某、星某在副厂长的指派下，用扳手直接去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓，当刘、星将螺母紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经副厂长同意，刘将手中的2把扳手交给在场的工人陈某，自己去修理间取管子钳。刘离开操作平台约45 秒钟，操作平台上发生爆燃，接着整个车间起火。当班工人除钟某、刘某离开现场之外，其余7人全部陷入火海，副厂长王某、工人李某当场烧死，陈某、星某在医院抢救过程中死亡，另有3人重伤。【事故技术分析】 1 直接原因 经调查取证、技术分析，这起事故的发生是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，副厂长指挥工人处理不当，反致泄漏更加严重，釜内的物料从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间与空气形成爆炸性混合气体，遇到金属撞击产生的火花发生爆燃，形成大火。 事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏时处理方法不当。2 间接原因 2.1 管理混乱，生产无章可循 该厂自生产对硝基苯甲酸以来，没有制订与生产工艺相适应的安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使用管理制度，特别是北京公司3月1日租赁该厂后，对工艺设备作了改造，操作工人全部更换，没有建立各项安全管理制度和工艺操作规程，生产无章可循；对生产过程中可能出现的异常情况，没有安全防范措施，也没有事故应急处理预案。 2.2 工人未经培训，仓促上岗 该厂自租赁以后，生产操作工人全部重新招用外来劳务工，进厂最早的在1995年4月中旬，最迟的一批5月15日下午刚刚从青海赶到工厂，仅当晚开会说说注意事项，第二天就上岗操作。因此，工人没有起码的工业生产常识，没有任何安全知识，不懂安全操作，不知道操作要求，根本不了解化工生产的危险性，对如何处置生产异常情况一无所知。整个生产过程全由租赁方的总经理和生产副厂长具体指挥工人怎么干。 2.3 项目生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生产基本条件 该厂自1994年5月生产对硝基苯甲酸起，未按规定向有关主管部门申报办理手续，生产车间的搬迁改造也未经过消防等部门批准，没有进行劳动安全卫生三同时审查验收。作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜，是1994年5月从无制造资质证的压力容器厂家订购的，设备档案资料没有，违法使用。生产现场混乱，原材料与成品混放。整个企业不具备从事化工安全生产基本条件。【对策措施】 （1）工厂必须依照法律法规办理一切必要的手续，办理三同时审查验收，建立健全各项安全卫生管理制度，抓好职工技术业务和安全培训，对现有设备严格进行检测检验，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受压容器使用。 （2）地方政府应对全镇所有企业逐一检查，凡不具备安全生产条件的企业必须停产整顿。要教育各级领导增强法制观念，认真贯彻执行安全生产法律法规，健全各项管理制度。狠抓措施的落实到位，消除安全生产工作中的盲区。 （3）地方政府还应该认真分析当前安全生产工作的薄弱环节和难点，制订出切实可行的对策措施，遏制重大恶性事故的发生，加大安全生产投入，提高企业本质安全度。