医师资格证书核发审批项目申请表格医师资格考试报名暨授予医师资格申请表报名编号考 区考 点类别序列号3301110000001考区： 浙江 代码：33考点: 杭州 代码：01考生近期免冠小二寸照 片姓名：李XX身份证件类型： 代码：身份证件编号： 33010225性别：女 代码：2民族： 汉 代码：01行政区划：下城 代码：330102考生来源：本地 代码：1出生日期：1974年10月19日报考类别最高学历：本科 代码：4 毕业系、专业： 临床 代码：1001毕业年月：1998年7月接受教育办学类型： 代码：毕业学校：XXX医学院 代码：XXXXX毕业证书编号： 555报考类别： 临床 代码：110试用期岗位类别： 代码：报考次数： 1 代码：1获得执业助理医师资格证书时间：1999年10月工作（试用）单位：XXXX医院 登记号：45453451通讯地址：XX路34号联系电话：88888888邮编： 310003单位所属：XX 代码：12单位系统：XX 代码：88如考试成绩合格与否申请授予所报考的医师资格：是/否 本人签字： 年 月 日考点经办人审查意见：经办人签名： 考点负责人签名：地或设区的市卫生局盖章： 年 月 日考区复审意见：经办人签名： 考区盖章： 年 月 日注：考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文献一并存考生人事档案。